tpn联合重组人生长激素在腹部大手术的应用
肠外与肠内营养 1999年第3期第6卷 论著
作者：冉江华 郭 群 张家骅 杨 炯 王兴贤 徐鹏远
单位：昆明医学院第二附属医院肝胆外一科，昆明 650101
关键词：重组人生长激素；肠外营养；腹部大手术；氮平衡
摘要: 目的：研究腹部大手术后联合使用重组人生长激素(rhgh)和tpn对病人氮平衡及营养状况的影响。方法：选择27例接受腹部大手术和完全胃肠外营养的病人，随机分为研究组(15例)和对照组(12例)，术后连续7天，每天皮下注射重组人生长激素4单位或安慰剂(等渗盐水)。 结果：rhgh+tpn显著促进了氮平衡的恢复，提高了血浆白蛋白和转铁蛋白水平，增加了体重和肌酐/身高指数，并降低了血尿素氮，但对肱三头肌皮皱厚度的改变无统计学意义。 结论：术后应用重组人生长激素能提高tpn支持的疗效。
中图分类号:r459.3 文献标识码：a 文章编号：1007-810x(1999)03-0135-03
蛋白质的分解代谢和负氮平衡引起肌肉无力，伤口愈合不良，免疫功能损害，感染机会增加，其他术后并发症的发生率和死亡率增加。由于手术应激反应使病人的代谢特点不适宜于单纯的tpn支持，故联合应用重组人生长激素(rhgh)日益成为关注的焦点。本研究主要观测rhgh+tpn对腹部大手术后病人氮平衡和部分营养指标的影响及临床应用的意义。
1 临床资料与方法
1.1 病人选择 选择1997年6月至1998年6月间住院的27例接受腹部大手术和完全胃肠外营养的病人。所有病人无明显心、肺、肾、内分泌、代谢和中枢神经系统功能障碍，肝功能除2例有轻度异常外，其余均正常，没有任何脓毒症的证据。进入研究后均未使用皮质激素，胰岛素用量仅限于tpn中按比例使用的需要。
1.2 病人分组 27例随机分为对照组(12例)和研究组(rhgh+tpn，15例)。两组病人在年龄、性别组成、手术情况等方面均有较好的可比性(表1)。
表1 对照组与研究组病人的基本情况
tab.1 clinical data of two group patients
对照组 研究组 n 12 15 性别(男/女) 9/3 11/4 年龄(岁) 53.8±12.3 55.8±12.9 体重(kg) 57.8±5.60 56.2±6.72 白蛋白(g/l) 33.4±3.54 34.1±3.04 氮平衡(g/d) 0.33±1.53 0.56±1.72 tsf(mm) 9.08±1.22 8.72±1.15 chi(%) 96.3±14.6 99.5±15.1 胃癌根治术 7 5 miles手术 2 3 dixon手术 2 1 whipple手术 0 1 左或右半结肠切除术 1 3 肝叶切除术 0 2tsf为肱三头肌皮皱厚度 chi为肌酐/身高指数
1.3 tpn方案 两组病人均根据hanis-benedict公式计算bee值，提供热量为1.2×bee。氮量：0.24 g/kg体重，糖脂比为1∶1。添加微量元素、电解质、水溶性和脂溶性维生素。配成“全合一”营养液经中心静脉输注。
1.4 试验方案 两组病人入院后均给予相同的常规处理，包括补液、抗生素等。术后当天研究组除同样使用tpn外还予以rhgh(saizen,瑞士雪兰诺药厂)4单位皮下注射，连续7天。对照组注射等渗盐水。在手术当天、术后4天、术后8天，分别测病人体重、肱三头肌皮皱厚度(tsf)、血生化、血浆白蛋白、转铁蛋白等指标。按24 h实际尿排出量/标准的24 h尿排出量×100%，以计算肌酐/身高指数(chi)。从手术当天到术后第6天，每天定时测尿中尿素氮，计算氮平衡：输入氮-(24 h尿中尿素氮+3 g)。
1.5 统计学方法 数据以均数±标准差表示，同组治疗前、后数据比较采用配对t检验，组间数据采用团体t检验。统计分析由spss统计软件包完成。
2 结果
2.1 对氮平衡的影响 大手术的第1天研究组和对照组病人均处于负氮平衡，术后第1天研究组开始恢复氮平衡，与0天相比差异显著(p＜0.01)，而对照组延迟到第5天，且两组间每天的变化均有显著差异(p＜0.01，表1)。
2.2 对血浆白蛋白和转铁蛋白的影响 术后第4天研究组病人白蛋白的升高不明显(p=0.44),与对照组相比亦无显著性差异(p=0.11)。至术后第8天则有了显著增加(p＜0.01)。转铁蛋白在第8天(p＜0.01)有明显升高，与对照组差异显著(p＜0.01,表2)。
表2 两组病人术后氮平衡监测结果
tab.2 nitrogen balance after operation
氮平衡 对照组(n=12) 研究组(n=15) 术后0天 -3.46±1.41 -2.80±1.06 术后1天 -3.28±1.88 0.36±1.54#* 术后2天 -2.92±2.11 2.58±1.25#* 术后3天 -0.65±1.76 4.51±1.07#* 术后4天 1.64±1.32 5.63±0.94#* 术后5天 3.10±1.34# 7.65±1.26#* 术后6天 5.55±1.16# 9.71±1.22#*#与0天相比，p＜0.01，*与对照组相比，p＜0.01
2.3 对肱三头肌皮皱厚度和肌酐/身高指数的影响 对照组的chi在第4天和第8天都显著下降(p＜0.01)，研究组的变化在第4天不明显，在第8天(p＜0.01)则有显著升高。两组间在术后均存在显著差异。不论对照组还是研究组，tsf的变化无显著性差异(表3)。
表3 两组病人手术前后营养状况指标和血尿素氮值
tab.3 nutritional condition measurement before and after operation
术后0天 术后4天 术后8天 对照组(n=12) 研究组(n=15) 对照组(n=12) 研究组(n=15) 对照组(n=12) 研究组(n=15) 体重(kg) 54.8±5.61 56.2±6.72 54.2±5.83 57.8±6.90# 54.0±5.54 59.4±6.49#* 三头肌皮皱厚度(mm) 9.08±1.22 9.07±1.01 8.77±1.26 8.85±0.71 9.06±1.26 9.07±1.01 肌酐/身高指数(%) 96.3±14.6 99.5±15.1 88.8±11.4 101±9.21# 85.9±8.87 107±9.78#* 白蛋白(g/l) 33.4±3.53 34.1±3.04 32.3±2.57# 33.8±2.23 31.8±1.55 36.3±2.02#* 转铁蛋白(g/l) 245.8±20.1 253.1±21.8 239.9±20.0 251±17.0 241.1±16.2 266±15.5#* 血尿素氮(mmol/l) 4.15±0.82 4.93±1.15 4.90±0.84# 4.12±0.51#* 5.68±0.63* 3.64±0.37#*#与0天相比，p＜0.01,*与对照组相比，p＜0.012.4 对体重的影响 术后研究组在第4和第8天体重都有了显著增加，而对照组的增加无统计学意义。两组病人在第8天相比差别显著(表3)。
2.5 对血尿素氮的影响 使用rhgh后，研究组的血中bun在第4天和第8天都明显降低，而对照组则升高(表3)。
3 讨论
腹部大手术后较长时间的禁食以及创伤应激等多方面的原因，不可避免地引起负氮平衡和机体蛋白质的分解加速。与此同时，蛋白缺乏将进一步使免疫功能下降〔1〕。这对病人术后恢复的不良影响是不言而喻的。petersson等的研究表明，术后累积消耗的氮18天后才可恢复，而且蛋白合成作用在30天内仍处于较低状态〔2〕。所以，即使给予tpn、en及人血白蛋白也难以改变血浆低蛋白水平，且超过机体代谢能力的过量营养反而加重了体内脏器的负担，影响了机体功能的恢复。因此，我们选择了具有促进蛋白合成作用的rhgh联合tpn，以期能进一步迅速、高效、有力地改善机体氮平衡，并促进脏器功能的恢复。
许多的研究资料表明，rhgh对蛋白质代谢的影响是通过胰岛素样生长因子(igf-1)介导的。但饥饿和处于多数分解代谢状态时，总体gh分泌增加，循环中igf-1水平下降，igf-1对gh反应下降。这些变化可归纳为获得性gh抵抗。病情越重，则获得性gh抵抗越重〔3〕。由于条件限制，我们没有监测gh和igf-1水平，但无论获得性gh抵抗存在与否，我们的研究说明，gh治疗能够显著改善手术后的氮平衡状况。
血浆白蛋白和转铁蛋白均可作为营养状况的指标，但二者的半衰期均较长。术后rhgh组病人虽有显著增长，但与对照组相比仅在第8天表现出差异。有研究表明，血清前白蛋白和视黄醇结合蛋白对营养治疗的反应较快，且其浓度与氮平衡有直接关系〔4〕。
与对照组相比，体重的增加是显著的；肱三头肌皮皱厚度的改变没有显著差异，而判定体内肌肉量的肌酐/身高指数则呈明显上升，结合能反映肌肉蛋白消耗状况的血尿素氮没有增多反而减少的结果，以及明显的正氮平衡效应，可以认为rhgh促进了蛋白质的合成，减少了肌肉蛋白的消耗，并改变了蛋白质、脂肪之间的平衡，促进了脂肪的分解。同时也提高了氮在蛋白合成中的利用率，减少其氧化成尿素和氮。这与其他研究者的结论相似〔5～7〕。
总之，我们的研究表明，rhgh+tpn可以显著改善腹部大手术病人的氮平衡和营养状况。
编后语:重组人生长激素(rhgh)作为促进蛋白质合成的激素已越来越多地用于临床，如严重创伤、大手术、烧伤、严重感染等。但在肿瘤病人术后应用目前尚未取得一致意见，故需谨慎为之。
参考文献:
1 thorbeck rv,chapman jb,diehl ak et al.exogenous growth hormone:effects on the catabolic response to surgically reduced actue stress and on post-operative immune function［j］.world j surgery,1993,17:530
2 petersson b,wemerman j,waller so et al.elective abdominal surgery depresses muscles protein synthesis and increase subjective fatigue:effects lasting more than 30 days［j］.br j surg,1990,77:796
3 ross rj,chew sl.acquired growth hormone resistance［j］.eur j endocrinol,1995,132:655
4 wong wk,cascarelli a,rice he et al.the effect of recombinant growth hormone on nitrogen balance in malnourished patients after major abdominal surgery aust［j］.nzj surg,1995,65:109
5 hammarqvist f,leong m,titik c et al.biosynthetic human growth hormone preserves both muscle protein synthesis and the decrease in muscle-free grutamine,and improves whole-body nitrogen economy after operation［j］.ann surg,1992,216:184
6 蒋朱明,何桂珍，张思源 等.手术后患者用生长激素及肠外营养的代谢效应［j］.中华外科杂志，1995，33(11)：704
7 r.vara-thorbeck,diehl ak,mirza df et al.the effects of human growth hormone on post-operative catabolic state［j］.horm res,1996,45:55
收稿日期：1998-09-22；修订日期：199-02-16
