自身免疫性甲状腺病合并远端肾小管性酸中毒
中华内分泌代谢杂志 1998年第6期第14卷 论著摘要
作者：姚孝礼 高慧 尹爱萍 冯学亮 马秀萍
单位：710061 西安医科大学第一临床医学院内分泌科(姚孝礼、高慧、马秀萍)，肾脏内科(尹爱萍、冯学亮)
临床上发现自身免疫甲状腺病常常合并远端肾小管性酸中毒。但对其发病机制的探讨少有报道。本文对1996年1月～1997年7月在我院内分泌科门诊及住院病人的自身免疫甲状腺病合并远端肾小管性酸中毒发病机制进行了探讨。
附表 各组基础情况下血气及尿ph
组别 例数 血ph hco-3 sbe 尿ph (mmol/l) (mmol/l) 正常组 30 7.37±0.03 24.97±1.88 0.42±1.19 5.47±0.50 aitd非合并drta 30 7.38±0.02 24.80±1.90 -0.85±1.24* 6.31±0.46* aitd合并drta 11 7.32±0.04* 17.47±0.73* -3.72±0.42* 6.55±0.42* (完全型)
一、对象及方法
1.对象：(1)自身免疫甲状腺病(aitd)合并有远端肾小管性酸中毒(drta)组30例，男性14例，女性16例，年龄18～46岁，graves'病12例，临床上有高代谢，高神经兴奋性及血t3、t4升高及吸131i率增高；桥本甲状腺炎18例，甲状腺肿大，质韧，tga阳性，tma阳性，过氯酸盐释放阳性。其中显性远端肾小管性酸中毒11例，多尿，多饮，血hco-3小于19mmol/l，sbe小于-3.0mmol/l，尿ph大于5.5，隐性肾小管性酸中毒19例，无多尿及多饮，nh4cl负荷后血hco-3小于19mmol/l，sbe小于-3.0 mmol/l，尿ph大于5.5。(2)aitd不合并drta组：30例，男性19例，女性11例，年龄20～44岁，graves'病20例，桥本甲状腺炎10例，不合并远端肾小管性酸中毒条件为无多尿及多饮，nh4cl负荷后血hco-3大于19mmol/l，sbe大于-3.0mmol/l，尿ph小于5.5。(3)正常组：30例，18～45岁，男性12例，女性18例，健康查体者，无自身免疫性疾病及代谢性疾病。
2.试剂及仪器：tga药盒及tma药盒购自上海放射免疫分析技术研究所，ph试纸由江苏扬中化剂厂生产，冻干羊抗人igg荧光抗体购自卫生部上海生物制品研究所，abl 30酸碱分析仪由丹麦radiometer公司生产，bhf型荧光显微镜由日本olympus公司生产。
3.方法：(1)tga及tma由放射免疫法测定，同步测定桡动脉血气及尿ph。(2)间接免疫荧光肾小管抗体检查：①取新鲜尸体肾切成10mm×10mm×5mm块，用oct包埋后置于液氮中备用。②用冷冻切片机把肾组织切成5μm厚组织片贴于涂有3-amino propyltriethoxysilane (apes) 的玻片上 置于-30℃冰箱备用。③分别将病人及健康人1∶4的血清置于肾组织切片上，置于37℃恒温箱30分钟，然后用ph 7.4的pbs反复冲洗，再用1∶8稀释的羊抗人igg荧光抗体滴于该组织切片上，置于37℃恒温箱30分钟，然后用pbs反复冲洗，随后滴加甘油用荧光显微镜观察并照相。最后以以上的荧光强度为阳性，+以下为阴性。
4.统计学处理：所有数据以x±s表示，用u检验法进行显著性检验。
二、结果
1.血气及尿ph变化：(1)基础情况下血气及尿ph：见附表。(2)aitd非合并drta组及aitd合并不完全drta组的nh4cl负荷后的血ph、hco-3、sbe及尿ph与正常组相比有高度显著性差异(p＜0.01)。
2.各组血tga及tma结果：aitd合并drta组的tga、tma较正常组有显著增高(p＜0.01)，较aitd非合并drta 组亦有显著增高 (p＜0.01)。
3.肾小管抗体间接免疫荧光检查结果：正常组及aitd非合并drta组肾上管抗体全部阴性，aitd合并drta组30例中，9例阳性。
三、讨论
huth等于1959年首先报道了甲亢合并远端肾小管性酸中毒，由于该病人有肾钙化，故认为系甲亢的高钙所致〔1〕。但以后又有陆续报道〔2-5〕，其中尹爱萍等人报道的42例aitd中有24例合并drta，占57.14%，她们的病人均经腹部平片排除了肾钙化，所以可能有另外的机制存在，推测肾小管的损害可能与抗原抗体反应有关。国内的张韶瑜等人对120例tga及tma阳性的血清，进行间接免疫荧光法测定肾小管抗体，发现有23例肾小管抗体阳性，阳性率为19.16%。gaarder等〔6〕用间接免疫荧光法对45 000份怀疑有自身免疫性疾病病人血清进行抗肾集合管抗体测定，其中113份抗肾集合管抗体阳性血清中有112份tga及tma均阳性。提示抗集合管抗体与tga及tma有一定的关系，但是没有报道抗集合管抗体阳性是否合并有远端肾小管性酸中毒。为此，我们使用冷冻正常肾脏切片做底物，用间接免疫荧光法对待测血清进行肾小管抗体测定，结果aitd合并drta组30例中9例肾小管抗体阳性，阳性率为30%，而正常组及aitd非合并drta组无1例肾小管抗体阳性，前组的tga及tma的浓度明显高于后两组(p＜0.01)，我们推测甲状腺自身抗体可能与肾小管有交叉免疫反应，肾小管的部分抗体可能与甲状腺的自身抗体有关，这种抗原抗体反应破坏了肾小管导致drta，但是并不是所有的aitd合并drta的病人都出现了肾小管抗体，故aitd合并drta可能还存在有另外的某种因素，值得我们进一步探讨。
注：与正常组相比差异有高度显著性，*p＜0.01
参考文献
[1] huth ej, mayock rl, kerr rm. hyperthyroidism associated with renal tubular acidosis. am j med, 1959,26:818-826.
[2] 李怀志. 甲亢并发远端肾小管性酸中毒二例. 中华内科杂志. 1985，24：9.
[3] 尹芳. 甲亢并发远端肾小管性酸中毒2例报告. 中华肾脏病杂志， 1989，5：106-107.
[4] 邵文斌， 黄若文. 肾小管性酸中毒和自身免疫性甲状腺疾病. 陕西新医药， 1986，15：18.
[5] 尹爱萍， 关新华， 高慧. 自身免疫性甲状腺疾病与远端肾小管性酸中毒. 中华肾脏病杂志， 1989，5：89-91.
[6] gaarder pi, heier he. a human autoantibody to renal collecting duct cells associated with thyroid and gastric autoimmunity and possibly renal tubular acidosis. clin exp immunol, 1983,51:29-37.
(收稿：1997-12-03 修回：1998-10-21)
