保留肾组织手术治疗肾癌
中华泌尿外科杂志 1998年第11期第19卷 论 著
作者：韩文科 那彦群 薛兆英 潘柏年 郭应禄 顾方六
单位：100034 北京医科大学第一医院，泌尿外科研究所
关键词： 肾肿瘤；癌；外科，手术
摘要 1989年12月～1997年4月行保留肾组织手术治疗肾癌14例，其中双侧肾癌5例，对侧肾有病变或潜在功能受损的肾癌3例，对侧肾正常肾癌6例。肿瘤平均直径2.9cm，病理分期为t1、t2。14例中5例行剜出术，9例行肾部分切除术。本组术后无外科并发症，平均随访46.6个月，无瘤存活12例，无局部复发。存活时间超过7年者2例，5年者4例，3年者1例，1年者2例，半年者3例。保留肾组织手术是早期局限性肾癌的有效治疗方法，可用于对侧肾正常、肿瘤体积较小的早期肾癌的治疗。
nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma han wenke, na yanqun, xue zhaoying, et al.institute of urology, beijing medical university, beijing 100034
abstract from december 1989 to april 1997, nephron-sparing surgery was performed for 14 patients with renal cell carcinoma, of which there were 5 patients with bilateral tumors, 3 with unilateral tumor and a damaged opposite kidney, and 6 with unilateral tumor and a normal opposite kidney. the mean size of the tumors was 2.9 cm. all the tumors were proved to be stage t1 or t2. of the 14 patients, 5 underwent tumor enucleation and 9 underwent partial nephrectomy. there were no post operative surgical complications. twelve patients (83.3%) were tumor-free at a mean follow-up of 46.6 months. among them, 2 have survived more than 7 years, 4 more than 5 years, 1 more than 3 years, 2 more than 1 years, and 3 more than half a year. there were no local tumor recurrences. nephron-sparing surgery is effective and safe for patients with localized low stage renal cell carcinoma. it could be indicated for selected patients who present with a small localized unilateral tumor and a normal contralateral kidney.
key words kidney neoplasms carcinoma surgery,operative
近年来，随着医学影像学的发展、外科技术的提高以及大量早期小肾癌的发现，对保留肾组织的手术越来越受到重视。我所于1989年12月～1997年4月行保留肾组织手术治疗肾癌14例，报告如下。
资料与方法
一、一般资料
本组14例。男12例，女2例。年龄32～74岁，平均54.4岁。10例为体检时b超偶然发现。14例术前均行b超、ct与ivu检查，4例行选择性肾动脉造影检查。本组双侧肾癌5例，其中双侧同时发现肾癌者4例，双侧非同时发现肾癌者1例，对侧已行肾癌根治术。单侧肾癌者9例，其中对侧肾正常者6例，对侧肾有病变或潜在肾功能受损者3例，其中伴有糖尿病性肾病及慢性肾功能不全1例，双肾鹿角形结石1例，胃癌术后曾行全身静脉化疗1例。
术前检查提示肿瘤均局限于肾内，无肾静脉癌栓，无肾蒂淋巴结转移及远处转移。肿瘤直径2.0～5.0cm，平均2.9cm。肿瘤位于肾上极3例，肾中部6例，肾下极5例。12例肿瘤突出于肾脏表面，2例肿瘤位于肾实质内。
二、手术方法
全麻或连续硬膜外麻醉，侧卧位，第十一肋间切口，打开肾周筋膜，在肾周脂肪内游离肾脏，但注意保留肿瘤表面的脂肪组织。5例在肾癌假包膜外行肿瘤剜出术，其余9例距肿瘤0.5～1.0cm行肾部分切除术。本组肾蒂阻断时间最长不超过20分钟，3例术中曾用冰屑在肾周围降温。
三、随访
所有患者术后定期复查胸片、腹部ct、b超及肾功能，随访7～91个月，平均46.6个月。
结 果
14例肾癌保留肾组织手术均获成功。手术时间40～140分钟，平均105分钟。术中输血6例，输血量400～600ml，平均433ml。术后放置肾周引流管8例，分别于术后2～7天拔除。本组无出血、尿瘘、感染等外科并发症。
病理类型：透明细胞癌12例，透明细胞与颗粒细胞混合癌1例，乳头状囊腺癌1例。肿瘤分化程度：g1 6例，g2 8例。病理分期：t1 5例；t2 9例。所有手术切除标本边缘均未见肿瘤浸润。
本组14例中有1例单侧肾癌，于手术当日因急性左心衰竭死亡。此例为胃癌术后患者，曾行全身化疗1年，考虑肾功能潜在受损而行保留肾组织手术。其急性左心衰竭可能与化疗药物的心肌毒性有关。1例伴有糖尿病性肾病及慢性肾功能不全的单侧肾癌者在保留肾组织手术后肾功能逐渐减退，于术后第21个月开始透析治疗，术后29个月死于透析并发症。目前存活12例中均无局部肿瘤复发，其中1例双侧肾癌分别于术后27个月及32个月发现左第8肋骨及右股骨头颈部转移，行转移癌局部切除。存活时间：超过7年2例，超过5年4例，超过3年1例，超过1年2例，超过半年3例。
存活者12例中1例双侧肾癌术后曾有血清肌酐与尿素氮升高，术后1个月恢复正常。其余11例术后肾功能正常。
讨 论
目前普遍认为保留肾组织手术的适应证为双侧肾癌及孤立肾癌，后一种情况包括对侧肾未发育或发育不全、对侧肾切除后及由于良性疾病造成对侧肾无功能。其另一适应证为单侧肾癌，但对侧肾疾患有可能对其功能造成损害的疾病，如结石、慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾动脉狭窄及糖尿病或高血压等引起的肾动脉硬化［1］。
随着外科技术的提高，保留肾组织手术已经成为一种安全的手术方法，术后并发症明显减少。近年来的研究表明该方法治疗局限性肾癌可获得满意的长期生存率，其结果与肾癌根治术相似。novick等［2］报告100例肾癌行保留肾组织手术，平均随访5年，无瘤生存率84%，局部复发率9%。steinbach等［3］报告106例，随访时间3.0～4.5年，无瘤生存率93%，局部复发率2%。本组14例平均随访46.6个月，12例(83.3%)无瘤存活，无局部肿瘤复发。以上研究表明局限性肾癌行保留肾组织手术是切实可行的。该手术的最大缺点是有一定的局部复发率，原因可能是原发肿瘤切除不彻底，但主要原因是某些肾癌具有多中心性，术中未发现存留肾组织中的卫星癌灶。cheng等［4］通过对100例肾癌根治标本连续切片检查发现肿瘤多中心发生率为7%，与文献报告的肾癌保留肾组织手术后的局部复发率相似。其中3例卫星癌灶体积较大，有可能在术前检查时发现。因此术前应详细检查，最好行肾脏薄层及多断面扫描，有条件者行术中患肾b超检查，有助于发现微小卫星癌灶，减少术后局部复发率。
保留肾组织手术方式有两种：肿瘤剜出术与肾部分切除术。肾癌一般为膨胀性生长，在肿瘤与正常肾实质之间由于肾组织受压而形成假包膜，剜出术即在假包膜外将肿瘤钝性剥出。因此实行剜出术的前提是假包膜在结构上必须完整，否则应行肾部分切除术。剜出术的优点是方法简单、出血少，一般无需阻断肾蒂，可以最大限度地保留正常肾实质。novick等［5］报告33例肾癌剜出术，随访9～156个月，平均45个月，3年生存率90%，局部复发率6%。morgan等［6］比较了60例剜出术与42例肾部分切除术两组的治疗效果，5年无瘤生存率分别为91.6%与88.6%，94.6%与93.3%的患者无局部复发。以上结果均显示剜出术的效果是令人满意的。但是也有作者对剜出术提出怀疑，理由是肾肿瘤的假包膜可能并不完整。rosenthal等［7］的研究发现肿瘤直径＞6cm的12例肾癌及肿瘤直径＜6cm的13例中的11例肾癌假包膜不完整，其内有肿瘤细胞浸润。因此当肿瘤体积较大时或术前检查不能肯定假包膜完整时，应行肾部分切除术，切除时在肿瘤周围带有一定厚度的正常肾实质。brisset等［8］认为＜3cm的肾癌最适合行剜出术。但无论采取何种术式，术中均应行切除边缘肾组织冰冻切片检查，以保证保留的肾组织中无肿瘤残留。由于现代医学影像技术的发展，b超、ct、mri等在临床广泛应用，越来越多的无症状肾癌被偶然发现，这些肾癌一般体积较小，分期较低。对于这些对侧肾正常的早期局限性小肾癌究竟应选用何种手术方式目前尚存争论。近来国外一些学者主张对肿瘤体积较小，特别是肿瘤位于肾实质边缘的早期局限性肾癌行保留肾组织手术。其主要依据是：(1)肾癌有双侧发生的危险性；(2)对侧肾将来有可能因其他疾病丧失功能；(3)有学者发现切除一侧肾脏的病人出现蛋白尿、高血压及肾功能不全的危险性增加，原因可能与肾单位减少后造成的高滤过及由此引起的肾小球硬化有关；(4)已有不少作者报告保留肾组织手术对于一侧肾正常的早期局限性肾癌有满意的疗效。moll等［9］报告98例早期局限性肾癌，肿瘤平均直径4cm，平均随访42个月，无瘤生存率100%，无局部复发。本组14例中有6例为对侧肾正常的单侧肾癌，平均随访32个月均无瘤生存，无局部复发。butler等［10］还进行了对比研究，88例对侧肾正常的小肾癌(＜4cm)中42例行根治性肾切除术，46例行保留肾组织手术，两组的临床资料具有可比性，病理证实90%为t1或t2，其余为t3a。两组的围手术期经过相同。两组中各有1例局部复发，根治组中有1例死于肾癌，两组的5年生存率分别为97%及100%。进一步证明了保留肾组织手术治疗对侧肾正常的早期局限性小肾癌的可行性。尽管如此，亦有作者持反对意见。其理由是根治术后对侧肾患病的可能性很小，并且毕竟保留肾组织手术有一定的局部复发率。从现有资料看，单侧发生肿瘤体积较小(＜4cm)的早期肾癌，保留肾组织手术后的局部复发率是较低的，因此可以选择合适病例慎重开展。
参 考 文 献
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(收稿：1997-12-15 修回：1998-06-29)
