病毒学的发展飞速, 目前除甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，已被公认是致病毒性肝炎的嗜肝病毒。关于"庚型肝炎病毒"和新发现的ttv(含其变异株sanban、yonban等)、senv(ttv相关病毒)、tlmv(ttv样微小病毒)、cav(鸡白血病病毒) 有报导可以引起肝炎病变，但目前尚未被公认为嗜肝病毒。例如"庚型肝炎病毒"的名称,未经国际病毒命名委员会命名, 现合理的名称是 gbv-c/hgv, 最近研究认为它不在肝内复制, 它在亚洲感染率达 11.7 %,可经血液传播, 但亚洲各国献血员不做gbv-c/hgv筛选, 未发生"庚型" 肝炎流行。关于ttv,senv等, 北京地坛医院何忠平报导, 慢乙肝病人595例血清中,ttv阳性17.8%,senv阳性88.2%,但在健康人中95例ttv阳性19.8%,senv阳性85.1%,在慢均乙肝中ttv与senv阳性率分别和健康人组比较
,p值分别为0.421和0.177, 皆大于0.05, 健康人与慢乙肝病人无显著统计学差异。
所以公认的嗜肝病毒仍为甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒。常见嗜肝病毒中甲型和戊型肝炎病毒引起的是急性病毒性肝炎，病毒在短期内被机体免疫清除，以对症治疗为主,可以不用抗病毒治疗，丁型肝炎病毒是缺陷病毒，必需依附于乙肝病毒蛋白才能复制，没有hbsag存在丁肝病毒也就不能复制, 乙型和各型肝炎病毒感染后, 部分病人可转为慢性肝炎, 可发展至肝硬化, 少数转为肝癌,所以本文重点在乙型肝炎病毒的抗病毒治疗。
一. 乙型肝炎：
我国人口中hbsag阳性者达97.6%，约近1.3亿人，虽然全国在新生儿中大力普及乙肝疫苗的接种，但仅8-10年，虽有很好的预防作用，乙肝免疫注射的新生儿,至5岁时, 乙肝的hbsag阳性率, 比以前未乙肝免疫的5岁儿童减少20倍, 由于这类人口组成尚属少数, 所以尚未明显影响总人口的带毒率，以前估计慢性乙肝现症病人约1000万，由于目前诊断水平的提高，经济条件的好转，对亚临床和轻症慢性乙肝发现增多，现在估计现症慢性乙肝病人约为3000万人，我国致肝硬化和肝癌主要是乙肝，严重危害我国人民的身体健康，但抗乙肝病毒治疗在国内外尚无特效药物，只有抑制慢乙肝病毒复制的部份有效药，如干扰素、核苷类似物、氧化苦参碱和免疫增强剂等。
(一).抗乙肝病毒的难点是：
1. 乙肝病毒吸附于肝细胞膜, 经脱衣壳后hbv dna进入肝细胞浆, 进一步进入肝细胞核内,形成乙肝病毒的cccdna(共价闭合环状dna), 它是hbv复制的模板, 复制时先产生mrna, 在细胞浆内翻译成hbv蛋白,如hbsag,hbeag,hbcag,hbv dnap,pres1,pres2等, 另一条路径是经过hbv的前基因, 由 dnap(dna聚合酶)逆转录为负链hbv dna 正链hbv dna 双链hbv dna, 和hbv蛋白结合包装成为乙肝病毒颗粒, 由出芽方式排出细胞膜外, 至血循环或再侵入未感染的肝细胞,再发生hbv复制循环。造成治疗困难的是cccdna顽固地存在肝细胞核内, 它的半哀期很长, 同时它又可随着肝细胞的分裂而进入新的肝细胞, 另一方面目前很难控制乙肝病再侵入未感染乙肝病毒的肝细胞, 形成新的核内cccdna, 造成当前难治的核心问题, 现有的抗病毒药, 主要作用于cccdna以下的复制期。虽有报导某某药能减少cccdna, 但多为间接作用, 直接抗cccdna的药物尚未发现。
2. hbv容易变异:hbv是逆转录病毒, 利用自身dnap复制, 但这种酶缺乏自我校正作用, 在复制过程中每年核苷酸的代替率高达2.1x10-4/nt，当机体免疫系统对己感染的野株(自然株)hbv产生强力的特异性免疫应答后，野株hbv被抑制复制，而变异株可以逃逸已形成的抗病毒免疫力, 变异株从劣势逐渐成为优势株，机体对高滴度的变异株也会产生免疫应答, 去清除病毒,造成肝脏再损害; 对抗病毒药物的长期应用, 同理也可产生耐药的变异株, 从劣势逐渐成为优势株, 同理也可产生肝组织的再侵害。在自然的条件下,常见的有前c基因, c基因和c启动子变异, 发生hbeag阴性, 而hbv dna仍在显著复制的慢性乙肝, 在亚洲地区多见, 因为hbv dna的基因型可分为a、b、c、…h, 八个型,b和c型容易产生c基因变异, 在亚洲主要为b
,c型, 而欧美b,c型只百分之十几, 我国绝大多数为b,c型,c型多于b型, 如广州南
方医院侯金林报导国内45株hbv dna分析,b基因型占36%,c型占64%,北京地坛医院王
小红报导,155例乙肝病人,hbv dna的基因型,a型1%,b型30%,c型50%,b+c型15%,其中
95%的乙肝病人是b和c基因型。
所以我国在慢性乙型肝炎中约有这种变异株的慢性乙肝,hbeag阴性抗hbe阳性,hbv dna仍明显复制的慢乙肝约占1/4左右, 造成治疗困难, 其他如s基因等的变异株少见, 未造成临床治疗的难点。
3. hbv感染后常引起人体免疫系统对hbv的免疫耐受和部分耐受, 很难激活机体对hbv的特异免疫, 去清除病毒, 也是慢乙肝难治点。
(二). 现有的抗乙肝病毒制剂, 主要作用于cccdna以下的复制阶段, 如α-干扰素, 核苷类似物, 氧化苦参碱等。
1. 干扰素: 主要可分α,β,γ三种, 抗肝炎病毒有效的是α和β, 它们可结合于同一种细胞干扰受体的不同侧面位点, 作用相似, 后者抗病毒作用不如ifn-α, 所以已很少使用, 关于ifn-α的亚型, 已发现有20多种, 临床上常用的有ifnα-1b, ifnα-2b, ifnα2a, 复合ifnα-co1, 皆为基因工程生产, 白细胞生产的干扰素己被禁用。近年来己研究成功干扰素和聚乙二醇结合成为缓释剂(peg-ifn), 只需一周注射一次, 保持血中有效ifnα浓度, 疗效会提高, 目前正在国际协作进行ⅲ期临床试验, 用于乙肝治疗为期不远, 现有罗氏公司生产的pegasys(peg-interferonα2a),先灵葆雅公司生产的peg-intron a(peg-interferonα2b) 。
(1). ifnα的抗病毒的作用机理有两个方面：
一是: 调节机体免疫, 加强辅助t细胞1型(th1)作用, 分泌il-2等细胞团子, 促使产生hbv特异细胞毒t细胞(ctl) 和自然杀伤细胞(nk) 的活性, 又刺激巨噬细胞产生细胞因子, 增强细胞免疫, 同时ifnα促进细胞膜上hla的表达, 使tcl更易杀伤病毒感染的靶细胞。这是干扰素抗hbv的主要方面。
二是: ifnα和细胞膜上干扰素受体-1(ifn-r1) 结合,诱导细胞内染色体产生抗病毒蛋白, 可通过两方面作用, 一是诱导2’-5’ 寡腺苷酸合成酶(2’-5’-as) 去诱导rna酶l活化, 水解mrna, 抑制病毒蛋白的合成；另一方面通过活化蛋白激酶(pkr), 磷酸化起始因子(eif-2a), 使起始因子无功能化, 阻断了mrna翻译的启动, 抑制病毒蛋白的合成。
(2). 普通干扰素临床治疗乙肝的应用
急性成人乙肝病人中应用: 成人急性乙肝很难诊断, 常和慢性乙肝病毒感染期内, 因某一因素引起较强免疫清除时, 起病很像急性乙肝, 这类病人可能产生e抗原的血请转换, 但hbsag不会转阴。而正真成人急性hbv感染(发病前血清乙肝各抗原抗体皆阴性, 或肝穿话检证实为急性乙肝), 全愈率约90%(hbsag转阴, 产生抗hbs), 一般不必应用干扰素, 目前有文献报导, 如急性乙肝, 病期3个月, alt已下降至正常3倍左右, 黄疸己消退, 但hbsag仍阳性, 可能转入慢性(约10%), 即开始应用干扰素治疗, 有可能减少慢性化。目前正值探讨应用阶段。
慢性乙肝应用干扰素α治疗应作为首选药物之一, 剂量以前每次3miu肌内或皮下注射, 隔日或每周3次, 共4--6个月, e抗原的血清转换率在30%左右, 现主张每次5miu疗程6个月, 可提高e抗原转换率30-40%, 国外现有用10miu/次, 但地坛医院曾用10miu/次, 每周3次治疗24周, 未见明显优于5miu。开始应用干扰素一般主张有2--4周诱导期, 即每日注射, 可以提高免疫应答, 初几次可先用3mu过渡, 流感样症状减轻后, 再加大至5miu。治疗6个月, 如hbeag和hbv dna量有明显下降或接近转阴, 疗程可适当延长。干扰素治疗8周左右, 有的在12周左右, alt上升是免疫应答效应, 应继续治疗, 如alt过高, 超过350 u/l以上, 暂仃数次注射, 待alt下降继续用药至一个疗程。
干扰素治疗慢乙肝疗效预测, 治疗8--12周, alt有所上升, 或下降接近复常,hbeag相对量明显下降, hbv dna定量下降2个log以上, 预后较好。一般认为治疗前alt >200u/l比 < 200u/l疗效好； 肝炎病程少于5年; 非母婴传播和非幼年感染者; 无明显肝纤维化者疗效较好。对免疫耐受期的hbv携带者几呼无效。
对hbeag阴性, hbv dna复制活跃的变异乙肝, 干扰素治疗, hbv dna的持久应答率仅只20%左右。应改用联合治疗, 或其他抗病毒药。
干扰素治疗乙肝, 有持久疗效, 可提高生存率, 减少肝硬化和肝癌发病率, 据shi-ming lin et al 认为干扰素经系统治疗后, 有持续后效应, 101例慢乙肝随机分为两组,67例干扰素治疗组, 34为对照组, 治疗结束时干扰素组e抗原血请转换率为42%, 对照组为24%, p<0.05, 随访11.5年, 治疗组hbeag未血请转换者39人, 其中22人(56%)又血请转换, 约60%发生在第2年, 80%在5年内, 对照组未血清转换者22例中只5人(19%)继续hbeag血清转换, p<0.05, 发生原发性肝细胞癌者, 治疗组1/67(1.5%), 对照组4/34(12%), p=0.013, 生存率在治疗组中为98%, 对照组57%,p=0.018。
干扰素α治疗儿童慢性乙肝, 指3岁以上儿童, 可用1mu至3mu, 每周3次, 疗程4--6个月, 椐北京儿科报导, 疗效优于成人。
干扰素α的不良反应较多, 应用中应密切观察, 如常见的流感样综合症状, 白血球, 血小板下降, 如白血球下降达3x109/l以下, 中性多核细胞达1x109/l以下,
应暂仃药一周观察, 如有上升可续用, 但应密切观察。 其他如原有自身免疫性疾病时可加重或显露, 甲状腺病, 糖尿病, 心律不振, 中毒性肾病, 视网膜炎, 精神抑郁, 儿童长期应用会影响生长发育等等。
干扰素治疗乙肝应严格掌握适应证, 应用于hbv复制期, hbeag阳性, 或hbv dna阳性, 同时alt异常病人。
干扰素不适宜应用者, 如白细胞血小板减少症, 血清黄疸 >2倍正常值上限, 失代偿性肝硬化, 自身免疫性疾病, 有重要脏器病变(严重心、肾疾病, 糖尿病, 甲状腺功能亢进或低下, 神经精神异常等) 。特别要提出的是肝储备能力问题, 因干扰素治疗会增强免疫, 去清除已感染hbv的肝细胞, 如肝损伤已达维持人体代谢的临介水平, 可能会造成重症肝炎。
长效干扰素: 治疗慢乙肝正在国际协作临床多中ⅲ期试验, 估计会有较好的结果, 详见丙型肝炎的治疗。
2. 核苷类似物: 核苷酸类似物治疗乙肝从第一代发展到目前的第二代产品,
第一代: 主要有: 无环鸟苷acyclovir, 更昔洛韦ganciclovir, 和利巴韦林ribavirin, 齐多夫定zidovudine(azt), 等
第二代: 主要有: 法昔洛韦famciclovir, 拉米夫定lamivudine(3tc), 阿地福韦adefovir, 恩替卡韦entecavir, 等
(1). 拉米夫定(lam): 化学名2’3’ 双脱氧硫代胞嘧啶的左旋镜像体, 口服吸收迅速, 空腹口服1小时血浆即达峰值, 生物利用度大于82%, 吸收后分布组织广泛, 约70%以上以原型由肾排出, 约10 % 由肝脏代谢, 细胞内的半衰期是17--19小时, 所以一天只服一次, lam进入肝细内经磷酸化, 成为三磷酸lam, 竟争抑制hbv聚合酶, 使hbv的前基因mrna不能逆转录为负链dna, 同时又抑制负链向正链dna和双股dna复制, 所以抑制了hbv dna产生, 但它不能抑制从cccdna复制的mrna再复制hbv蛋白(hbeag,hbsaghbxag), 所以临床上hbv dna的下降速度与hbeag下降不是同步。
临床上应用lam的适应症是年令大于12岁的慢性乙型肝炎, 病毒复制活跃, 即alt升高, hbsag阳牲, hbeag阳性或阴性, 但hbv dna 定量法阳性(按各试剂说明), 一般认为hbv dna定景 >105拷贝/ml, lam的剂量 100mg每天一次, 一般3--7天hbv dna 下降大于75%, 2周可下降95-99%, 4周一般可达到血清hbv dna阴性, 短期用药, 仃药后一个月, hbv dna抑制消除, 又回至治疗前水平, 所以用药必须一年以上, alt约在用药3个月后逐渐复常, 同时肝组织炎症损害减轻, 进行性的肝纤维化也可减轻, 而临床不良反应轻微, 安全性好, 服用方便是本药的最大优点。
lam治疗, 抗病毒疗效主要看hbeag的阴转和血清转换为抗hbe阳性, 治疗前alt高的转换率高, 最近在亚太胃肠周中guan报导, lam治疗5年的观察, 其hbeag血清转换率, 从1--5年分别为22%,29%,43%,45%,50%。其中产生ymdd变异者转换率较低, 分别10%,18%,28%,30%,38%。而无ymdd变异者中转换率较高, 分别为50%,56%,78%,78%,78%。
lam治疗中hbv dnap发生变异, 主要为ymdd(酪氨酸-蛋氨酸-天门冬氨酸) 段的蛋氨酸被其他氨基酸取代, 有三种组合变异, 一种是单纯ymdd中m(552密码子) 被i (异亮氨酸)取代, 成为yidd, 第二种是ymdd中m被v(缬氨酸) 取代, 成yvdd, 同时在b区528密码子l(亮氨酸) 被m取代, 第三种是ymdd变异为yidd, 同时有b区528密码子l(亮氨酸) 被m取代, 这三种是lam治疗中最常见的ymdd区变异。椐guan报导用lam时间越长变异率越多, 用药1--5年每年发生ymdd变异检出率分别为24%,42%,53%,67%,69%,产生ymdd变异继续用仍有部分hbeag血清转换, 见上段。
关于ymdd变异, 椐最近研究, 除lam可诱生ymdd变异外, 主要是生物自然生存规律, ymdd变异株原在机体中存在, 为极少数, 不易检测到, 便当lam治疗后对野生株高度抑制, 耐药株逐渐从极少数转为劣势, 再由劣势发展为优势株, 一般认为ymdd变异株, 它的致病力较低。变异株的发生多在疗程6--9个月后, 病人多数alt正常, 少部分病人alt轻度升高, 无黄疸, 临床症状轻微, 可以继续服用, 仍可以得到一定比率的e抗原血清转换, 近来也有个别报导ymdd变异株引起肝炎加重者, 应引起临床重视, 应加强对ymdd变异的临床研究和治疗。目前发现有个别为原来就耐lam者, 应用lam后,3-6个月, hbv dna定量无明显影响, 原因待进一步研究, 这类病人可不必继续用药, 改其他药物疗。lam治疗后发生ymdd变异外, 还可有528位点上变异。
lam治疗慢性乙肝, 要多长疗程, 何时才能仃药, 这是临床医生考虑的难点, 当前研究认为,hbeag阴性的慢性肝炎, 疗程只少2年以上, fung报导, 应用2年, hbv dna(pcr) 阴转率75%, alt复常率92%, ymdd变异出现率36%, 但至今尚无仃药后长期随访的可信报导, 如治疗一年alt和hbv dna无明显下降者应仃药, 改用其他抗病毒治疗, 也可加用其他抗病毒药。hbeag阳性慢性乙肝的治疗, 疗程只少1年,主要看hbeag是否血清转换, 如血清转换, 应再延长治疗6个月后仃药, 如治疗1年hbv dna阴性, hbeag阴性, 抗hbe尚未阳转, 或hbeag相对定量已明显下降和接近阴性, 应继续用至e抗原血清转换。如治疗1年hbeag仍阳性, alt和hbv dna无明显改善者, 应仃/改/加其他抗病毒治疗。
关于hbeag血清转换后的仃药时间, 最近sung pil报导, hbeag血清转换后持续用lam超过6个月, 2年随访, 持续保持率为90%, 如少于6个月, 保持率只20%, 所以建议hbeag血清转换后最好续用lam 6个月再仃药。
在lam治疗期每3个月必须检测肝功能, hbv dna定量, hbeag和抗hbe, 以早期发现ymdd变异和病情变化, 决定治疗方案。如个别病人hbeag尚未转阴, 病情加重, 应查明原因, 准对原因处理, 加强保肝治疗, 切勿马上仃lam, 引起野株复制反弹, 激发免疫清除, 反而加重病情, 这时加用其他安全抗病毒药为妥。
仃lam后更应随访只少6个月以上, 尤其对hbeag未血清转换者的仃药, 更应加强仃药后医疗监护, 有20%--30%病人, 因hbv dna反弹, 机体又进入清除期, alt上升, 肝脏炎症进展, 发生时问约在仃药后2,3个月, 个别发生在6个月左右, 其中转为重症有黄疸肝炎者约占1%,应即时对症治疗, 必要时加用其他抗病毒药, 甚至两用lam。
目前有学者正在探索lam和其他抗病毒药或急疫促进剂联合治疗, 可提高疗效, 减少变异病毒发生。为了停lam引起反跳, 有人主张停药前后加用具他抗病毒药或免疫促进剂, 以防复发。
lam治疗特种乙肝病人中应用, 如 失代偿乙肝, 重症乙肝, 肝移植, 其他脏器和骨髓移植, 免疫抑制治疗和免疫缺损病人治疗, 己提到重要地位。
失代偿乙肝和活动性乙肝肝硬化失代偿期, alt升高, hbv dna复制活跃, 用lam可改善病情, 但国内尚未批准为适应症, 政策上不提倡应用, 但目前国外有文献报导, 可使hbv dna复制抑制, alt下降, 肝炎症状改善, 血清黄疸下降, 白蛋白和凝血酶原活动度改善, 但长期不能仃药, 出现耐药株, 只能等其他安全抗病药联合治疗。依历史数据比较, 肝硬化5年生存率55%, 失代偿肝硬化5年生存率14%, lam治疗失代偿慢乙肝, 4年的存活率可达70%。
乙肝终末期, 在肝移植前应用lam和移植后lam联合高价抗乙肝球蛋白, 有保护新肝, 减少hbv再感染。
乙肝病人进行各种脏器移植, 骨髓移植和自身免疫病, 需要长期应用免疫抑制治疗者, 治疗前后应用lam, 防止因免疫抑制治疗造成hbv高度复制, 使乙肝加重。
儿童慢乙肝fda己批准应用, 3mg/kg每日1次, 疗效与成人应用相似, 但我国sda尚未批准, 所以目前不能应用。
(2). 泛昔洛韦(famciclovir, fcv), 治疗乙肝的适应症, 正在试验待批, fcm进入体内转为潘昔洛韦(penciclovir, pcv), 再转为pcv三磷酸盐, 对乙肝聚合酶有明显抑制作用, 500mg t.i.d. 口服16周, 约70%病人hbv dna阴转, 但仃药后又回升至原来水平, 它在鸭乙肝中发现有降低cccdna作用, 但在人hbv中未见有报导, 因抑制位点与lam不同, 和lam联合治疗可能有加强作用, pcv可产生耐药株变异, 其中hbv dnp的b区528位点变异, 与lam相同, 所以对lam引起变异株存在部分交叉耐药。
(3). 阿地福韦(adefovir, adv), 国内尚无商品, 正在临床试验, 它进入体内成adv三磷酸盐, 和hbvdna聚合酶竞争抑制, 可掺入dna而终止dna复制, 因每日30mg-100mg, 可引起肾衰竭, 曾一度被否决, 目前国外改为每日10mg对肾毒性很小,对lam治疗中出现ymdd变异者应用adv有效。adv已径sda批准, 正在做临床ⅱ,ⅲ期研究。在美国已被fda批准作为治疗药品。
(4). 恩替卡韦(entecavir, ecv), 国内外尚无商品, 正在临床试验, 也是抑制hbv dna聚合酶, 每日1mg即可使hbv dna显著抑制, 与lam对dnap的作用位点不同, 所以对lam治疗中ymdd变异有效。
(5). 单磷酸腺苷(ara-amp), 对lam停药后的反跳, 病毒变异的治疗, 正在探索。
3. 膦甲酸钠(foscarnet，pfa), 有国产商品, 是焦磷酸盐类似物，通过非竞争性结合而抑制聚合酶活性，从而抑制病毒复制。国外曾报导治疗重型乙肝有效,静脉应用4周, 能明显降低hbv dna, 但仃药后和其它核苷类似药相似, hbv dna回升到原来水平, 可试用于重乙肝。
4.氧化苦参碱(oxymatrine, om), 是从植物苦豆子中提取的生物碱, 在体外试验, 应用hbv基因转染的 hepg 2.2.15细胞(能分泌hbv抗原和hbv dna), 经加om 50-2000ng/ml时皆可抑制hbsag,hbeag的分泌, 并与浓度/时间正相关, 在62.5-1000ng/ml有抑制hbv dna分泌, 体外试验有抗hbv作用, 经九, 五对慢乙肝治疗研究,王勤环等报导, 用博尔泰力(98%氧化苦参碱), 设随机对照临床治疗研究, 治疗组每日肌注博尔泰力6 ml, 共24周, alt复常36.5%, hbeag转36.5%, hbeag血清转换25%, hbv dna转阴42.3%, 仃药随访6个月, 疗效巩固, hbeag阴性40.8%,hbeag血请转换26.5%, hbv dna阴性41.7%。不良反应轻微, 只肌肉注射每次6 ml和每日注射不易坚持, 目前已有口服制剂, 可以代替。
5.百赛诺(bicyclol), 体外实验也能抑制hepg 2.2.15细胞分泌hbsag,hbeag,hbv dna, 保护细胞膜, 临床双盲对照试验, 口服25mg t.i.d 6个月和仃药3个月随访, alt复常分别为53.5%；43.1%, ast复常48.7%；48.7%, hbeag阴转20.8%；29%, hbeag血清转换15.6%；20.1%, hbv dna阴转41.4%；49.4%, 对治疗前alt >200u/l者hbeag血清转换为25.4%；38.1%, 对抗乙肝疗效, 尚待进一步临试验证实。
6.各种抗病毒药物, 单独治疗慢乙肝, 疗效皆有限, 今后联合治疗是必然趋势, 可有以下几种组合。
(1). ifnα和核苷类似物联合应用, 目前已认为ifnα+lam治疗, hbeag的血清转换率, 比单一用药高, 并能减少hbv变异。
(2). 各种核苷类似药联合应用。
(3). ifnα或核苷类似物和免疫增强剂联合应用。目前有报导ifnα+rbv可提高慢性乙肝的抗病毒疗效, 机理见下文。
(4). 国产抗病毒药和以上联合应用。
