生活中当人们提及乙肝疾病的时候大家往往会说这个疾病是无法治愈的,而且疾病给我们患者带来的危害也很大,所以对于这个疾病我们要做到早发现早治疗,下面就请小编介绍一下乙肝有哪些临床症状?
1.急性乙型肝炎:(1)急性黄疸型肝炎[1]:按病程可分为3期,总病程2~4个月.黄疸前期:起病较缓,主要为厌食、恶心等胃肠道症状及乏力.少数有呼吸道症状,偶可高热、剧烈腹痛,少数有血清病样表现.本期持续数天至2周,黄疸期:巩膜及皮肤黄染明显,于数日至2周内达高峰.黄疸出现后,发热渐退,食欲好转,部分病人消化道症状在短期内仍存在.肝大,质软,有叩痛及压痛.约有5%~10%的病人脾大.周围血白细胞一般正常或稍低,ALT(血清丙氨酸氨基转移酶)显著升高,此期持续2~6周.恢复期:黄疸渐退,各种症状逐步消失,肝脾回缩至正常,肝功能恢复正常,本期持续4周左右.
(2)急性无黄疸型肝炎:起病徐缓,症状类似上述黄疸前期表现,不少病人症状不明显,在普查或查血时,偶尔发现血清ALT升高,病人多于3个月内逐渐恢复,约有5%~10%转为慢性肝炎.
2.慢性乙型肝炎肝炎病程超过半年,亦可隐匿发病,常在体检时发现.症状多种多样,反复发作或迁延不愈.消化功能紊乱症状多见,表现为食欲缺乏、厌油、恶心、腹胀、便溏等.多数病人有乏力、肝区不适.常于劳累、情绪改变、气候变化时症状加重.部分病人有低热及神经功能紊乱表现,如头昏、失眠、多梦或嗜睡、注意力不集中、记忆力减退、急躁易怒、周身不适、腰腿酸软等.部分病人可有出血倾向,表现为齿龈出血、鼻出血、皮下出血点或淤斑.少数病人无任何自觉症状.中、重度慢性肝炎病人健康状况下降,可呈肝性病容,表现为面色晦暗,青灰无华.可见肝掌、蜘蛛痣,肝脾肿大,质地中等或较硬,有触、叩痛,脾脏可进行性肿大.部分病人发生内分泌紊乱,出现多毛、痤疮、睾丸萎缩、男性乳房发育、乳头色素沉着,乳房可触及界限清楚的硬块.实验室检查显示ALT及胆红素反复或持续升高,AST(天门冬氨酸转氨酶)常可升高,部分病人r-谷氨酰转肽酶、精氨酸琥珀酸裂解酶(ASAL)、碱性磷酸酶也升高.胆碱酯酶及胆固醇明显减低时常提示肝损害严重.靛青绿留滞试验及餐后2h血清胆汁酸测定可较灵敏地反映肝脏病变.中重度慢性肝炎病人清蛋白(A)降低,球蛋白(G)增高,A/G比值倒置,γ球蛋白和IgG亦升高.凝血酶原的半寿期较短,能及时反应肝损害的严重程度,凝血因子V、Ⅶ常减少.部分病人可出现自身抗体,如抗核抗体、抗平滑肌抗体,抗线粒体抗体,类风湿因子及狼疮细胞等阳性.
肝外系统表现可发生于病毒性肝炎的任何病期,以慢性肝炎为多见.消化系统可有胆囊炎、胆管炎、胃炎、胰腺炎等;呼吸系统可有胸膜炎、肺炎;肾脏可有肾小球肾炎、肾小管酸中毒等;循环系统可有结节性多动脉炎、心肌炎、心包炎等;血液系统可有血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血和溶血性贫血等;皮肤可见痤疮、婴儿丘疹性皮炎(Gianotti病)、过敏性紫癜、面部蝶形红斑等;神经系统可有脑膜炎、脊髓炎、多发性神经炎、格林-巴利综合征等;还可有关节炎、关节痛等症.病毒性肝炎时肝外系统表现的发生与下列因素有关:①病毒的侵犯及机体对病毒感染的反应.②免疫复合物的形成和沉积.③机体细胞免疫反应引起的病变.④继发于肝实质损害的影响.
3.重型乙型肝炎
(1)急性重型肝炎:又称暴发型肝炎.初起类似急性黄疸型肝炎,但病情发展迅猛.起病10天内出现精神症状,如兴奋、性格行为反常、答非所问、日夜倒错、步履不稳、视物不清、昏迷等症状.黄疸迅速加深,肝浊音界迅速缩小,有扑击样震颤及病理反射.病程中出现明显出血倾向、低血糖、高热、腹水.发生脑水肿概率高,部分病人发生脑病.晚期发生顽固性低血压、急性肾功衰竭.病人周围血白细胞总数升高,血清胆红素>171μmol/L,或平均每日以17.1~34.2μmol/L的速度迅速增长.多数病人出现酶疸分离现象.病情危重、预后甚差,病程常不超过3周.
(2)亚急性重型肝炎:又称亚急性重型肝炎.发病时常类似急性黄疸型肝炎.症状较严重,病人极度乏力,明显食欲缺乏,频繁恶心呕吐,腹胀难忍,出现腹水.肝界进行性缩小,黄疸迅速上升,血清胆红素大于171μmol/L,明显出血倾向,凝血酶原时间延长、活动度小于40%.血清蛋白降低,A/G比值倒置,早期ALT上升,随后出现酶疸分离,AST/ALT比值>1.肝性脑病常出现在病程后期,后期还可出现严重出血、电解质紊乱,肝-肾综合征,严重感染,发生多脏器衰竭.病程较长,可达数月.部分病人可恢复,但多发展为坏死后肝硬化.
(3)慢性重型肝炎:临床表现酷似亚急性重型肝炎.但它是在慢性肝炎、肝硬化或乙肝病毒携带状态的基础上,发生了严重肝功能损害.可由慢性肝炎反复发作,渐进性加重而成为慢性重型肝炎,亦可起病如同急性或亚急性重型肝炎,死后尸解证实诊断.主要表现为黄疸进行性加深,凝血酶原活动度进行性下降,出现难以消退的大量腹水、反复严重感染,难以纠正的电解质紊乱.此型病人常有低氧血症,存在通气换气障碍.近年由于治疗的加强,半数以上病人不出现肝性脑病,或仅在临终前出现,常因上消化道出血、肝-肾综合征及严重感染而死亡.
慢性乙肝自愈可能性很小,医学上公认是一种进展性疾病,需要积极的治疗干预.如何更好的利用现有医疗资源,选择最需要、最合适治疗的病人优先治疗,按WHO要求选择优质、有效、可负担和安全的乙肝抗病毒药物,实现长治久安,需要我们重新思考.重新思考,2014年7月28日第四个世界肝炎日的主题,不论对从事肝炎治疗的医务人员,还是正在接受治疗或可能需要治疗的乙肝患者,都具有现实意义.
乙肝治疗现状又喜又忧
令人高兴是,从我国10年前首部《慢性乙型肝炎防治指南》出台,并首次确立"抗病毒治疗"在慢性乙肝治疗中的基石地位以来,乙肝抗病毒治疗的理念已经逐步深入人心,目前国内已有近460万乙肝患者在接受抗病毒治疗.在临床实践中,我们看到所经治的慢性乙肝患者,只要坚持长期规范的抗病毒治疗,普遍有效地阻止了疾病进展,能继续从事正常工作、学习和生活;我们也看到众多乙肝肝硬化的患者,也都能在长期规范抗病毒治疗中获益,大多病情不再进展,有的还出现不同程度逆转;我们还看到不少肝癌患者,在接受手术或介入治疗后继续长期抗病毒治疗,在改善生活质量和减少复发方面获得意外收获.正如WHO所肯定,"现有的有效疗法可避免许多这些患者形成肝硬化和肝癌."乙肝治疗的进步,让我们医生和患者都增强了征服乙肝的信心.
同时要让我们重新思考的是,我国是有近1亿的乙肝病毒携带者和2千万乙肝患者的"乙肝大国",目前得到抗病毒治疗还不到1/4,也就是大多数乙肝患者还没有得到有效治疗.WHO最近指出,世界上许多地方(尤其是在发展中国家)不能公平利用和获得优质、有效、可负担和安全的乙肝诊断和治疗.我们在临床上,至今还屡见乙肝患者因为贻误抗病毒治疗而病情加重,以及进展为肝硬化、肝癌的案例.特别见到一些中年的肝癌患者,因为已属晚期而失去可治机会,更感到可惜和责任.在我国经济社会快速发展、新医改多年和医保已广覆盖的今天,如果我们的乙肝科普做得更广泛、更深入,让更多乙肝病毒携带者和乙肝患者,能早认知、早预防、早诊断、早治疗,至少他们中大多数可以避免今天这种严重后果.我国在乙肝免疫预防上举世瞩目,全球领先,受到WHO表扬.但在乙肝治疗上,显然还未能满足2千万乙肝患者的普遍需求,依然面临着严峻的挑战,需要从国家层面进一步重视,争取如同艾滋病、结核病一样实施免费治疗,至少在医保政策上要优于其他慢性病,才能扭转目前进展滞缓局面.另一方面,我们医、患共同努力,在合理治疗上,按WHO要求,选用优质、有效、可负担和安全的乙肝治疗方案,无疑是明智的策略.
准确把握治疗时机
慢性HBV感染自然病程一般分为免疫耐受期、免疫清除期、非活动期和再激活期,免疫耐受期和非活动期由于对肝脏损伤小,不良临床结局的风险低,一般不需要抗病毒治疗;抗病毒治疗主要适用于免疫清除期和再激活期患者.目前的抗病毒治疗仅能抑制病毒复制,不能完全清除病毒,大多数患者需要长期治疗,因此要更加慎重选择治疗时机.在决定抗病毒治疗前,须仔细考虑患者年龄、病情、疗效和药物的潜在不良反应.
对于威胁生命的肝病尽早启动抗病毒治疗.例如急性肝衰竭,失代偿期肝硬化,慢乙肝急性加重,这些威胁生命的严重肝病,只要能检出HBVDNA,应立即给予核苷(酸)类似物治疗,有助于稳定疾病和改善生存.所有指南均推荐代偿期肝硬化患者启动治疗而不需要考虑转氨酶水平,只需HBVDNA水平达到治疗指征(我国指南规定HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA≥104拷贝/mL,HBeAg阴性者为HBVDNA≥103拷贝/mL).接受肿瘤化疗和免疫抑制剂治疗的HBsAg阳性患者,这些患者有引起乙肝急性加剧的风险,也应该在治疗开始前进行预防性抗病毒治疗.
对于无肝硬化的患者,所有的指南建议在HBVDNA载量高于20000IU/ml(HBeAg阴性为2000IU/ml),转氨酶持续升高或有组织学证据证实中至重度炎症或纤维化时启动抗病毒治疗:(1)HBeAg阳性年龄较大患者(在30多岁后期或40岁早期)仍未出现自发性HBeAg血清学转换,且有明显活动性炎症和纤维化,易发展为乙肝肝硬化,应给予有效抗病毒治疗;(2)HBeAg阴性慢性乙肝,多为再激活阶段的患者,若具备乙肝抗病毒治疗适应证,应当给予抗病毒治疗;(3)年龄偏大(>40岁)的慢性HBV携带者,特别是男性或有HCC家族史者,应密切随访,动态观察ALT变化或疾病进展的证据,并强烈建议做肝组织学检查,如果有中至重度肝脏炎症或纤维化,应启动抗病毒治疗.
暂时不需要进行抗病毒治疗的患者:(1)较年轻的HBeAg阳性慢性乙肝,特别初次肝炎发作患者,这些患者在可预见的未来发生肝硬化和肝癌的风险较低,且存在自发性HBeAg血清转换的可能性,暂时不给予抗病毒治疗(美国指南和最新亚太指南均建议观察3至6个月),除非有证据显示存在进展性肝病;(2)非活动性HBsAg携带者,一般情况下不需要抗病毒治疗;(3)处在免疫耐受期的慢性HBV携带者也不适合抗病毒治疗(利少弊多),国内外《指南》均未推荐.
我们在临床实践中如能按上述原则选择治疗好治疗对象,相信乙肝治疗就会事半功倍,把有限的医疗资源用在刀口上.遗憾的是,我们的乙肝治疗乱象迟迟得不到根本转变.不遵循《指南》准则的不规范治疗到处可见.如果我们打开网络,便可发现大量不实广告诱惑着患者去接受名目繁多的无效治疗.
选择适合患者的有效药物
当今的乙肝治疗已经进入"多药争鸣"的时代,使药厂不遗余力推销自己药品,通过商家赞助的一些学术会议或带有倾向性的一些专家共识,向医生和患者推销各自药品的优点,让医生和患者在拥有更多选择的同时,也容易产生诸多困惑.目前用于正规治疗慢性乙肝的抗病毒药物有两类(干扰素类和核苷类似物)7种,即:普通干扰素a、聚乙二醇干扰素a、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦酯.用科学的态度客观评价,这些都是来之不易并经循证医学研究和临床广泛应用有效的药物,但也还都不是理想的药物.干扰素具有HBeAg血清转换率较高和有限疗程的优点,但是抗病毒疗效一般和不良反应明显;核苷类似物具有强效抗病毒作用、口服给药和耐受性良好的优点,但是停药后易复发,需要长期治疗.这些药物各有特点,只有应用得当,多能得到较为满意的疗效.关键是医学专业人员恪守专业准则,以乙肝病人为核心,重视疗效的同时,重视病人的感受;患者则要信任医生、尊重科学,根据各自经济承受能力选择最适合自己长期治疗的药物,并坚持治疗.
根据新指南精神,特别是结合到我国的国情、民情,我们认为,年龄较轻(〈30岁)患者,特别是育龄期妇女,如首选干扰素治疗,可能在有限疗程(半年至1年)内完成阶段性治疗,达到较高的HBeAg血清学转换目标;中年患者(30-50岁)特别是HBeAg阴性慢性乙肝,如有条件选用不易耐药的恩替卡韦或替诺福韦(刚上市)治疗,更有利于长期安全治疗(病毒载量低的也可选用阿德福韦治疗,长期治疗耐药率也较低);年龄较大(50岁以上)患者,特别是乙肝肝硬化,如选用以拉米夫定为主的优化治疗,并对疗效欠佳、有耐药倾向患者提前或早期加用阿德福韦联合治疗,或对病毒高载量患者初治即选用拉米夫定与阿德福韦联合治疗,都可能有效预防或延缓耐药的发生,安全进行长期治疗.
目前以发达国家为主制定的乙肝治疗指南,几乎一致强调初治选用聚乙二醇干扰素及高效低耐药的核苷类似物为一线治疗,我国近来也有这种强劲的推荐趋势.如仅从疗效上考虑,无疑具有一定优势,但是药价普遍过高,故只能适用于有条件的患者,大多数病人,特别是低收入自费患者,都感到经济承受压力过大.从现有医保政策和多数病人(特别低收入群体)承受能力,片面追求与国际接轨显然不符WHO的倡导,也是不现实的.所以,在我国,即便是发达地区,至少在目前,上述7种抗病毒药都是一线药.从实际出发,特别是长期治疗的经济承受能力,是医、患都必需考虑的问题.我们长期在一线的医生认为,记住二句话很重要,一句是"抑制病毒是硬道理",选择合适的药物是实现长治久安的关键一步;另一句话是,"耐药不必过分害怕",只要规范治疗,定期监测,早发现、早处理,长治久安仍有可靠保障.
