血清睾酮、雌二醇水平与重症肌无力患者病情变化的关系
中华神经科杂志 2000年第1期第33卷 论著摘要
作者：韩雄 许贤豪 方树友 蒋云 国红 张华 王秀云 王红
单位：许贤豪（北京医院神经科100730 ）；蒋云（北京医院神经科100730 ）；国红（北京医院神经科100730 ）；张华（北京医院神经科100730 ）；王秀云（北京医院神经科100730 ）；王红（北京医院神经科100730 ）；韩雄（现在河南省人民医院神经内科）；方树友（河南医科大学第一附属医院神经科）
关键词： 重症肌无力；睾酮；雌二醇；胆碱能受体
摘 要：目的 探讨重症肌无力(mg)发病的内分泌机制。方法 应用固相放射免疫一步法和酶联免疫吸附法检测37例(男/女=18/19，以下同)mg患者、23例(12/11)其他自身免疫性神经疾病患者、24例(14/10)非脑卒中的其他神经系统疾病患者和36名(17/19)正常人的血清睾酮(te)、雌二醇(e2)水平及乙酰胆碱受体抗体(achrab)滴度。结果 (1)mg患者有性激素失衡，表现为te/ e2对数值下降，但机制有别，女性mg患者是血清e2水平绝对值增高所致，男性mg患者是血清te、e2同时下降所致。(2)mg患者的病型与性激素失衡相关。mg-ⅱ型较mg-ⅰ型患者血清e2水平升高和te/ e2对数值下降更明显;但与许氏临床绝对计分之间无相关关系；提示性激素与mg受累肌群不同有影响，而与mg的肌无力严重程度无关。(3) 女性mg患者血清achrab滴度与性激素失衡有关，抗体阳性组血清e2水平升高，te/ e2对数值下降。但两组男性mg患者差异未见显著意义。结论 性激素紊乱可能是破坏mg患者免疫自身稳定性的因素之一，并与mg发病(尤于女性患者)有关。
a study on the correlation between sex steroid hormones and myasthenia gravis
han xiong xu xianhao fang shuyou, et al.
（department of neurology, beijing hospital, beijing 100730, china）
abstract：objective to investigate the endocrinologic pathogenesis of myasthenia gravis.methods the serum levels of testosterone (te) and estradiol (e2) were measured with solid-phase 125-i radioimmunoassay, and the titer of acetylcholine receptor antibody (achrab) was determined by enzyme-linked immunosorbent assay for the four groups: (1) 37 patients with mg; (2) 23 patients with other autoimmune neurological diseases; (3) 24 patients with other neurological disease, except for cerebrovascular diseases; (4) 36 normal control subjects. each group was subdivided into two subgroups according to their genders.results (1) for the male patients with mg, the serum te level was significantly decreased, the serum level of e2 and the logarithmic value of te/ e2 were remarkably significantly decreased. for the female patients with mg, serum level of e2 was significantly increased and the logarithmic value of te/ e2 was remarkably significantly decreased. (2) the serum level of e2 was significantly higher and the logarithmic value of te/ e2 was significantly lower in mg-ⅱ type than those in mg-ⅰ type for both genders. (3) there was no linear correlation between the serum levels of te、e2 or logarithmic value of te/ e2 and the myasthenic scores rated by xu′s scoring system. (4) the serum level of e2 was significantly higher and the logarithmic value of te/ e2 was significantly lower in female mg patients with positive achrab than those with negative achrab. it was not existed in male mg patients.conclusion the sex steroid hormones were disturbed in some patients with mg. disturbed sex steroid hormones might destroy the homeostasis of the immune system, then played a role in the pathogenesis of myasthenia gravis. the muscles of the extremities and masticators might be mainly involved in mg patients with sex hormone disturbance.
keywords：myasthenia gravis； testosterone； estradiol； receptors, cholinergic▲
重症肌无力(mg)的本质是免疫紊乱。但是，对于mg自身免疫启动机制了解甚少。mg患者多见于育龄期女性，约占1/2～2/3［1］，女性mg发生危象者亦比男性多（约为2∶1［2］），提示女性激素可能在mg发病机制中有一定作用。神经-内分泌-免疫网络学说基本观点之一是：内分泌激素可以影响免疫自身稳定性。已证实人胸腺细胞和t淋巴细胞内有雌激素受体［3］，小鼠胸腺细胞和胸腺上皮细胞还有睾酮受体［4］。动物实验显示，睾酮(te)和雌二醇(e2)对胸腺细胞有广泛影响［5］。carbone等［6］认为，雌激素可能通过胸腺内自身抗原激活的b细胞影响mg。我们应用放射免疫法检测血清te、e2水平，从分析二者与mg患者血清achrab滴度及其病情变化关系入手，探讨mg发生、发展的内分泌机制。
资料和方法
一、研究对象
1．mg组：为北京医院mg专科门诊及住院患者。根据典型mg临床表现、新斯的明试验阳性、肌电图低频重复电刺激波幅递减和血清achrab升高确诊。男18例，年龄39～68(平均52)岁，按osserman分型：ⅰ型5例, ⅱa型4例,ⅱb 型6例，ⅲ型3例。女19例,年龄24～68(平均43)岁,按osserman分型：ⅰ型7例,ⅱa型4例,ⅱb型6例,ⅲ型2例。mg患者肌无力严重程度采用许氏绝对计分法［7］。
2.其他神经科自身免疾性疾病组(oand)：男性12例，年龄39～66(平均52)岁，其中吉兰-巴雷综合征(gbs)急性期10例，临床确诊多发性硬化(ms)加重期2例。女性11例，年龄18～73(平均45)岁，其中gbs急性期5例；ms加重期3例，多发性肌炎(pm)2例，僵人综合征1例。
3．非脑血管疾病的其他神经系统疾病组(ond)：男14例，年龄39～66(平均52)岁，眼外肌麻痹3例，周期性麻痹2例，头晕2例，亚急性联合变性、癫痫、颈椎间盘脱出症、面肌痉挛、皮质纹状体变性、运动神经元病、肢带综合征各1例。女10例，年龄24～63(平均45)岁，颈椎病2例,头痛、眼外肌麻痹、帕金森病、神经根炎、面神经麻痹、肌萎缩、橄榄-桥脑-小脑萎缩及糖尿病性脊髓神经病变各1例。
4．正常对照组(nc)：男17名，年龄38～65(平均52)岁;女19名，年龄24～70(平均43)岁，均系门诊体检及生化等检查正常者。
所有研究对象均无内分泌病史，近期内无感染史，6个月内未使用性激素(包括口服避孕药)和肾上腺皮质激素等影响免疫功能的药物。女性均在非月经期及非排卵期(即月经前或后3～6 d)采血。
二、试剂及仪器
coat-a-count te和e2放免试剂盒购自美国dpc公司。α-银环蛇毒素购自美国sigma公司，achr及achrab阳性血清均由北京医院神经免疫室自制。sn-682放射免疫计数器（上海原子核研究所）；σ960酶标仪（台湾）。
三、研究方法
1．标本的采集：所有研究对象均在晨起7～9点，采肘静脉血6 ml，经离心分离血清，分装在3个冻存管内，-70℃保存，待测。
2．血清te含量测定：采用固相放免一步法。灵敏度为0.14 nmol/l。变异系数(cv)：批内＜4.6%，批间＜8.2%。
3．血清e2含量测定：采用固相放免一步法。灵敏度29.37 pmo/l，变异系数(cv)：批内＜6.1%,批间＜5.7%。
4．mg患者血清achrab滴度测定：采用酶联免疫法(elisa)法［8］。
四、统计学方法
结果以均数±标准差(±s)表示，用方差分析和q检验进行多样本均数比较，用t检验行两样本均数比较。用对数曲线回归分别探讨te、e2及te/e2对数值与许氏评分法之间的相关关系。
结果
一、mg患者血清te、e2及te/ e2对数值水平检测结果
mg患者有性激素失衡现象，表现为te/ e2对数值下降(p＜0.01)。mg女患者由于血清e2水平绝对值增高 (p＜0.05)，男患者由于血清te和e2明显下降(p分别＜0.05和＜0.01) 所致，详见表1。
表1 mg患者血清te、e2及te/ e2对数值水平
组别 例数 年龄(岁) te
(nmol/l) e2
(pmol/l) te/ e2
对数值 男性mg 18 52± 9
14.7±3.2*
79±23**
1.48±0.32** oand 12 52± 5 18.9±5.1 122±29 2.12±0.34 ond 14 52± 8 20.3±7.0 119±26 2.21±0.27 nc 17 51± 7 19.8±4.9 119±40 2.24±0.15 女性mg 19 43±14 1.3±0.5 287±84* 0.69±0.40* oand 11 44±17 1.2±0.8 189±48 0.97±0.38 ond 10 45±14 1.2±0.3 190±82 0.99±0.41 nc 19 43±16 1.1±0.7 194±69 0.99±0.54
注：与nc组相比(q检验)：* p＜0.05， **p＜0.01
二、 mgⅰ型、ⅱ型患者血清te、e2及te/ e2对数值检测结果
osserman分型法基本反映mg患者受累肌群不同。我们对mg-ⅰ型(眼外肌受累)、ⅱ型(包括ⅱa、ⅱb两型，肢体和咀嚼肌受累)患者进行了研究(呼吸肌受累的mg-ⅲ型患者男、女组分别为3例、2例，mg-ⅳ型仅有2例男性患者，因年龄不匹配均不能入组)。结果显示：mg患者受累肌群不同与性激素失衡有关，肢体和咀嚼肌受累的mg-ⅱ型较眼外肌受累的mg-ⅰ型患者血清e2水平升高和te/e2对数值下降明显，差异均有显著性意义，详见表2。
表2 mgⅰ型与ⅱ型患者血清te、e2及te/ e2对数值比较
组别 例数 年龄(岁) te
(nmol/l) e2
(pmol/l) te/ e2
对数值 男性 mg-ⅱ型
12 47±10
19.8±8.2
165±63*
1.35±0.15* mg-ⅰ型 7 47±17 16.1±3.0 138±50 2.09±0.17 女性 mg-ⅱ型 7 42±12 1.6±0.6 361±52* 0.58±0.50* mg-ⅰ型 5 46±13 1.2±0.8 189±55 1.02±0.55
注：mgⅰ型与ⅱ型相比(t检验)：* p＜0.05 三、 achrab阳性与阴性mg患者血清te、e2、te/ e2对数值水平
mg女患者血清achrab阳性组血清e2水平升高(p＜0.05)， te/e2对数值下降(p＜0.01)。但mg男患者差异未见显著意义，详见表3。
表3 achrab阳性与阴性mg患者
血清te、e2及te/ e2对数值
组别 例数 年龄(岁) te
(nmol/l) e2
(pmol/l) te/ e2
对数值 男性 achrab(+) 6 45± 9
16.2±7.9
73±32
1.25±0.16 achrab(-) 6 45± 5 22.0±9.3 83±32 1.36±0.16 女性 achrab(+) 5 51±17 1.2±0.3 220±15* 0.43±0.19** achrab(-) 5 50±15 1.2±0.4 129±20 1.25±0.34
注：achrab(+)组与(-)组相比(t检验)：*p＜0.05， **p＜0.02 四、血清te、e2及te/e2对数值水平与mg绝对计分的关系
许氏绝对计分法［7］是对mg患者肌无力严重程度的量化评定。我们将mgⅰ和ⅱ型患者的血清te、e2及te/e2对数值与许氏评分所得绝对计分值分别进行对数曲线回归检验，结果未发现其明显相关（r2值分别为0.116、0.158、0.055、 0.112、 0.079、 0.024）。
讨论
e2通过受体及其他机制对免疫应答有广泛影响［9,10］，主要表现为促进体液免疫和许多自身免疫性疾病。周农等［11］研究了20例青年男性mg-ⅱa、ⅱb患者（平均年龄32岁），发现血清e2水平增高。本组mg男患者血清te和e2绝对值下降，可能与本组患者年龄较大（平均52岁)有关。本组mg女患者血清e2升高,亦与此相符合；但oand、ond组均无类似发现。徐金枝等［12］研究了36例育龄期mg女患者性激素水平，发现月经前后e2及促卵泡生成素、催乳素、孕酮的均值明显高于正常对照者，并认为这4种激素可能与mg患者月经期病情加重有关。我们发现，mgⅱ型与mgⅰ型相比，血清e2水平较高 (男、女性，均p＜0.05)，亦提示血清e2水平升高与mg相关。
免疫器官中有无雄性激素受体曾有争议［4,13］，现认为te有免疫抑制趋势［5］。我们发现，mg男患者血清te绝对值及其相对值(te/e2对数值)均比正常对照组低，与周农等［12］结果不符，这可能与本组患者年龄较高有关。mg男患者与正常对照组比，以及mg男和女患者ⅰ和ⅱ型相比，te的相对值 (te/e2对数值)均下降，这与文献报道一致，结合郑民安等［14］体外研究结果，推测mg患者血清te/e2对数值失衡可能是破坏免疫自身稳定性的因素之一，并影响mg患者病情。但te、e2及te/ e2对数值水平与许氏评分法绝对计分值(肌无力严重程度)间相关不密切。
achrab阳性mg女患者，血清e2水平明显增高(p＜0.05)，te/ e2对数值明显降低(p＜0.01)，提示e2水平增高或（和）te/ e2对数值下降与achrab升高密切相关。这与ansar ahmed等［10］所见相符：eamg小鼠切除睾丸，则其血清achrab滴度增高；而切除卵巢或应用te，则使其血清achrab滴度降低。其机制可能是由于e2绝对或相对水平增高，通过抑制性t细胞、nk细胞或直接促进外周血中b细胞产生igg、igm型抗体［15］，进而引起或加重肌无力症状。
血清te、e2紊乱亦可通过胸腺影响mg发病。血清te水平绝对或相对下降,使患者胸腺内cd4-cd8+细胞下降，cd4+cd8-/cd4-cd8+比值相对升高，胸腺细胞对免疫源诱导的增殖反应增强，出现胸腺增大［16］；血e2水平绝对或相对升高，通过受体机制，广泛影响未成熟胸腺细胞，增加cd4+和cd8+单阳性细胞比例以及cd4+/cd8+的比值［17,18］，促进免疫应答，使胸腺内外achrab产生增多，诱发或加重其肌无力症状。
总之，性激素紊乱可能是破坏mg患者免疫自身稳定性的内在因素之一，并与mg的发生、发展有关。进一步深入研究mg患者性激素变化及其规律，有可能为mg治疗开辟新的途径。
基金项目：卫生部基金资助项目(94-1-091)
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收稿日期：1999-05-16
