（一）定位诊断与鉴别诊断：临床中见到某些定位导联出现st段突然抬高现象时，首先容易考虑的诊断是急性心肌梗死。近年来除了以往较常见的变异性心绞痛之外，要特别注意急性肺梗塞的鉴别诊断。肺梗塞的发病率在增多，其症状和心电图表现欠典型的肺梗塞也日益增多。许多急性肺梗塞患者首先表现为心前区疼痛，没有咯血等；心电图首先表现也不是典型的qⅰ、sⅲ、tⅲ异常，而是首先出现定位导联st段抬高，甚至伴有轻度的心肌酶谱增高。对此应随时提高警惕，对于有dvt或近期手术（包括介入治疗）的可疑患者应该及时进行血气检测和影像学检测。
（二）室梗死的诊断：右室梗死的诊断历来比较困难，这是因右室向量经常被较强大的左室向量所掩盖，以及其心电图演变过程较短暂等因素相关。
单纯右室心梗主要由右室缘支动脉阻塞所致，此时心电图的唯一异常为胸导联v1、v2r～v4rst呈弓背向上型抬高，而且常伴有t波高耸或对称倒置。且在cr4st段抬高可达1ｍｍ以上。cr4导联st抬高对诊断右室心梗的敏感性为 70 ，特异性为100%。cr4导联st段抬高表明右室心梗损伤面积达72 ，或累及右室游离侧面。ｉ导联室间隔ｑ波消失是下壁心梗累及右室的良好诊断指标。同时心电向量图也发现室间隔q波消失的病例qrs初始向量由向右下转向左上，可能为合并右室心梗时右室除极向量消失的结果。braat等的研究发现v3r～v6rst段抬高1mm或更高，都是右室心梗的征象。其中v4r敏感性和特异性均为93%。在右胸导联中出现st段抬高的导联越多，其诊断右室梗死的可靠性就越高。v1、v2导联无梗死改变，v3r～v6r的改变可诊断为右室后壁梗死。
在急性下壁心肌梗死同时v4r发生改变，右室梗死可能性较大。v4r导联st段抬高大于1mm对右冠状动脉近端狭窄诊断的敏感性为100%，特异性为82%，准确性为92%；如果无v4rｓｔ段抬高，基本可排除右冠脉病变；因为左冠脉回旋支闭塞一般不会引起v4r导联st段抬高。coma的研究也表明急性心肌梗死后行多巴酚丁胺实验时，胸导联st段抬高v2＜v1＜v3r＜v4r者，多存在右冠脉病变；而胸前导联v2＞v1＞v3r＞v4r者多有左前降支病变。
急性下壁或后壁梗死合并右室梗死的常规12导联心电图改变可以参照如下表现：①st段抬高ⅲ导联大于ⅱ导联（stⅲ/ⅱ＞1）其敏感性为93，特异性为90，准确性为91.8；②stv2下移/st avf抬高的比值≤50，其敏感性为70.97，特异性为90，准确性为80. 33；③出现ⅱ度以上房室传导阻滞及/或右束支传导阻滞。以上标准综合诊断右室心梗敏感性为96.77，而任一项改变的诊断特异性为≥ 90 。认为常规12导联心电图也是诊断右室心梗的可靠方法之一。
1986年reddy等[36]的研究提示在急性下壁梗死中，如果v1导联st段抬高而v2导联ｓｔ段压低，往往提示右室心梗。
室间隔q波消失对诊断右室心梗近年来的研究表明右冠状动脉病变患者q波深度减小右室缺血与室间隔ｑ波减小高度相关。yamaki 等最近对陈旧下壁心梗的室间隔ｑ波的改变进行了分析，通过心电标测和心电向量图，发现ｉ导联室间隔ｑ波消失的病例右室射血分数减低，右室心肌运动失调的比例增加。从而认为ｉ导联室间隔ｑ波消失是下壁心梗累及右心室的良好诊断指标。同时心电向量图也发现室间隔ｑ波消失的病例qrs初始向量由向右下转向左上，可能为合并右室心梗时右室除极向量消失的结果。
