糖原贮积症伴脂质贮积症_糖原积累病

来源:未知 作者:admin 时间:2017-06-21
【导 读】糖原贮积症伴脂质贮积症 福建医科大学学报1999年第33卷第4期 陈振斌 黄炼红 张文敏 梁 平 陈莲云 目的:探讨糖原贮积症伴脂质贮积症的临床与病理特点。方法:报告1例患者,结合文献复习,描述其临床与病理特征。结果:本病多见于婴儿或青少年女性,进行性或反

  糖原贮积症伴脂质贮积症

  福建医科大学学报1999年第33卷第4期

  陈振斌 黄炼红 张文敏 梁 平 陈莲云

  目的:探讨糖原贮积症伴脂质贮积症的临床与病理特点。方法:报告1例患者,结合文献复习,描述其临床与病理特征。结果:本病多见于婴儿或青少年女性,进行性或反复性广泛性肌张力减低,四肢近端肌无力或萎缩,可伴有肌肉酸痛。病理特点为肌纤维出现弥漫性空泡,ⅰ型肌纤维受累可比ⅱ型肌纤维明显,电镜下发现糖原和脂滴贮积于肌纤维内。结论:当患者因条件受限、无法进行生化检查时,光、电镜结合的活检肌组织形态学观察有助于诊断。

  关键词:糖原贮积症 脂质贮积症 病理

  糖原贮积症伴脂质贮积症为一种先天性代谢性肌病,目前文献仅发现3例。笔者报告1例经光、电镜观察而确诊。现结合文献分析临床和病理特征,以进一步探讨其形态学诊断问题。

  1 临床资料

  患者女性,17岁,于8年前无明显诱因出现双下肢酸痛、无力、走路缓慢,上坡吃力,予中药等治疗无改善。2年后双下肢不能行走起立,疼痛加剧,就诊当地医院查血乳酸脱氢酶升高,尿酸酐、肌酸均升高,考虑多发性肌炎,予以抗感染,激素及免疫抑制剂治疗,40天后症状好转出院。1年前又感双下肢酸痛,不能长距离行走、下蹲、起立,仍按肌炎治疗20天,症状有所好转,并长期口服强的松25 mg/d,后自行停药。3个月前双下肢无力、酸痛加重,爬楼梯困难,且出现双上肢无力酸痛、抬头困难、四肢肌肉变细。20多天前因感冒发热而出现咀嚼吞咽无力,进食时窒息一次,遂转入福建省立医院治疗。

  入院体检示发育正常,神志清晰,双侧软腭活动稍差,咽反射灵敏,伸舌稍偏右。翼状肩,双侧胸锁乳突肌肌力ⅳ级,颈肌力ⅲ级,双上肢近端肌力ⅳ级,双下肢近端肌力ⅱ级,四肢肌张力低伴压痛,近端肌肉萎缩,双侧腓肠肌稍肥大,双手握力及远端肌力正常。痛、触觉、深感觉正常。双侧肱二头肌腱反射及膝反射消失,踝反射减弱,巴氏征、克氏征及布氏征阴性。

  生化检查 抗“o”阴性,循环免疫复合物(+)。类风湿因子(+)。血沉增高,乳酸脱氢酶、α羟脱氢酶、ck同工酶、谷草转氨酶均轻度增高,血肌酐、尿素氮、白球蛋白比例下降。抗dsdna、sm抗体等风湿组检查阴性,血iga、igm、igg、c3、c4正常。脑脊液检查阴性,去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺含量正常。hbsag、hbeag、hbcag阳性。肝脏b超示大小形态正常,肝回声光点增粗,分布均匀,血管形态规则。b超示左肾结石(左肾中盏见强光斑0.3 cm×0.4 cm,其余肾组织正常)。胆囊、脾脏、胰脏大小形态正常。心电图正常,未见pr缩短、qrs增高、t波异常。颅脑ct正常。肌电图检查神经传导速度正常,无肌强直表现,为肌源性损害。

  患者经强的松、爱维冷治疗1个月后好转出院,血沉由83 mm/h下降至20 mm/h,类风湿因子转阴。住院期间出现眼球水平震颤,患者否认有家族史。患者2年后病情再次复发,以四肢无力酸痛、声音嘶哑为主诉。查血沉15 mm/h,类风湿因子阴性。肝脏b超、心电图正常,肝功能轻度异常,乙肝大三阳,肌酶轻度升高,肌电图示肌源性损害。

  2 病理检查

  患者首次住院时,取活检的右股四头肌,常规光镜检查,冰冻切片行组织化学以及电镜检查。常规光镜下肌束大小一致,部分区域肌纤维轻度萎缩,肌纤维内见弥漫散在的小空泡,未见坏死、再生。肌束衣结缔组织轻度水肿,未见明显增生。组织化学nadh-tr和atpase染色见两型肌纤维呈镶嵌式分布,过碘酸雪夫氏(pas)染色两型肌纤维均含弥漫性成堆的阳性颗粒,苏丹ⅲ染色亦见肌纤维内有少量桔红色颗粒,提示肌纤维内的空泡为糖原和脂滴。电镜下见多数肌细胞内糖原、脂滴明显增多,未见空泡结构,进一步证实常规光镜下肌纤维内空泡为糖原和脂滴。糖原聚集于肌膜下或肌原纤维间(图1),甚至形成糖原湖而取代肌原纤维,有些成堆的糖原被一层单位膜包绕而形成溶酶体样结构(图2),也可被双层膜或髓鞘样结构所包绕。部分区域肌细胞间的间质中亦见散在的糖原颗粒。脂滴呈絮状低电子密度,常多个串珠状平行排列于肌原纤维间(图3),亦可见成堆散在于肌膜下。不同的肌细胞内脂滴数量不同。多数肌细胞内线粒体基质密度轻度升高,有的线粒体大小、形态不甚一致,偶见髓鞘样结构或致密物沉着或类结晶形成(图4)。z带处三联管可轻度扩张,自噬泡或髓鞘样小体轻度增多。少数肌细胞肌丝排列紊乱或呈局灶性肌丝溶解,偶见核内移,未见再生、坏死的肌细胞。间质内少数神经纤维退变,个别雪旺氏细胞内出现成堆的糖原。小血管内偶有血栓形成,附近可见肥大细胞,未见其他炎症细胞。患者于2年后再次行肌活检,电镜下见肌细胞病变基本与前次一致,但萎缩稍加重,肌细胞内脂滴、糖原含量略有减少。

  图1 肌细胞内糖原呈散在或块状或束带分布于肌原纤维间或质膜下.醋酸铀、枸橼酸铅染色 ×4000

  2 肌细胞内絮状低电子密度的脂滴多个串珠状平行排列于肌原纤维间,糖原增多.醋酸铀、枸橼酸铅染色 ×4300

  3 肌膜下见多个单层膜包裹的糖原小泡即溶酶体样结构,肌丝排列紊乱.醋酸铀、枸橼酸铅染色 ×10000

  4 线粒体基质密度升高,内含条幅状结晶及致密物。线粒体周围糖原增多.醋酸铀、枸橼酸铅染色 ×24000

  3 讨 论

  代谢性肌病可由糖原、脂质或线粒体生化代谢异常而引起,因能量代谢障碍导致骨骼肌结构及功能异常。糖原贮积症伴脂质贮积症者文献报道很少,sarnat[1]和verity[2]等人分别于1982,1991年各报告1例婴儿患者,系糖原贮积症ⅱ型;1985年yamaguchi[3]报道1例青年女性,系糖原贮积症ⅰ型。此3例的临床及病理、生化特点见附表。

  附表 3例糖原贮积症伴脂质贮积症资料

  年龄性别临床特点病理特征生化指标

  例1[1]5月女进行性肌张力减退,严重肌无力,心脏肥大,充血性心力衰竭,肝肿大.8月死亡.肌纤维出现弥漫性空泡,其中ⅰ型肌纤维较ⅱ型明显,电镜证实糖原、脂滴增多。酸性α-1.4葡萄糖苷酶活性、肌组织内肉毒碱含量下降,肉毒碱脂酰转移酶和脂酰辅酶a脱氢酶活性升高,脂酰辅酶a合成酶活性正常.

  例2[2]6月男进行性肌张力减退,肌无力.肌纤维出现弥漫性空泡,电镜证实空泡由大量糖原和脂滴形成,另见多形性肥大线粒体,其嵴扭曲,基质中致密物沉着.酸性α-1.4葡萄糖苷酶活性,游离肉毒碱及β-羟酰基辅酶a脱氢酶活性均降低,麦芽糖酶和其他多种溶酶体酶活性代偿性升高,脂酰肉毒碱和酰基转移酶及其他β-氧化酶活性增高.

  例3[3]18岁女广泛性肌张力减低,双下肢近端肌肉萎缩,颈屈肌、三角肌、腰带肌肌力减弱,心脏室间隔缺损.肌纤维空泡出现于ⅰ型肌纤维和ⅱ型萎缩的肌纤维。电镜证实空泡由大量糖原和脂滴形成.葡萄糖-6-磷酸酶活性下降。

  综合以上3例临床、病理及生化资料可见,不同类型的糖原贮积症均可伴有脂质贮积症。本病多见于婴儿或青少年女性,进行性或反复性广泛肌张力减低,四肢近端肌无力或萎缩,可伴有肌肉酸痛,吞咽困难。不同病例临床表现的差异可能与糖原贮积症的类型不同有关。活检组织肌纤维均出现弥漫性空泡,ⅰ型肌纤维累及可比ⅱ型肌纤维明显,pas、油红o染色及电镜证实空泡由糖原、脂滴增多所形成。例2电镜下还见线粒体形态发生异常,提示线粒体功能异常参与本病的发病过程。生化检查示酸性α-1.4葡萄糖苷酶(例1、2)或葡萄糖-6-磷酸酶活性下降(例3),肌组织内肉毒碱含量下降(例1、2),表明本病的糖原或脂质增多可能部分是由于酶或肉毒碱缺陷引起,由此可见,生化检查对确定糖原贮积症和脂质贮积症的类型,探讨其发病机制以及设计可能的治疗手段均具有重要的指导意义。

  本例由于客观条件限制,未能进行生化检查,但根据以下几点,认为可以诊断为本病:(1)光镜下肌纤维出现弥漫性空泡,pas、油红o或苏丹ⅲ染色阳性,其他病变不明显。(2)电镜下肌纤维内糖原、脂滴均明显增多。本例电镜检查除证实光镜下空泡是由糖原、脂滴构成外,还发现线粒体结构异常及溶酶体样糖原小泡,后者对提示糖原贮积症类型帮助很大。ⅱ型糖原贮积症肌细胞内易发现溶酶体样糖原小泡,ⅴ型偶见。因ⅱ型糖原贮积症是由溶酶体酶缺陷导致糖原不能被分解而储留形成的。电镜检测对诊断代谢性肌病具有重要的辅助诊断价值,对探讨其发病机制亦具有重要意义。本文患者曾误诊为多发性肌炎,临床表现部分相似,激素治疗可部分缓解其症状,肌活检有时也可见糖原、脂滴继发性增多,但后者增多的程度不明显,且易见淋巴细胞浸润、肌纤维坏死等改变,可资鉴别。本文患者的肝功能出现损害,是否是糖原贮积于肝脏还是慢性活动性肝炎引起的,还是二者共同作用的结果,可能须进行肝活检才能判断。

  在无条件进行生化检查确定有无代谢酶缺陷时,光镜和电镜相结合,仍可诊断本病。本病可能不如文献报道之罕见,由于较难诊断,难免漏诊。

  作者单位:陈振斌,梁平,陈莲云 福建医科大学电子显微镜室(福州 350004)

  黄炼红 福建省立医院内科

  张文敏 福建医科大学病理解剖学教研室

  参考文献

  1 sarnat hb,roth si,carroll je,et al. lipid storage myopathy in infantile pompe's disease. arch neurol, 1982;39:180

  2 verity ma. infantile pompe's disease,lipid storage and partial carnitine deficiency. muscle nerve, 1991;14:435

  3 yamaguchi k,santa t,inoue k,et al. lipid storage myopathy in von gierke's disease: a case report. j neurol sci, 1978;38:195

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