短肠综合征的肠外营养支持治疗
临床外科杂志 1999年第4期第7卷 论著
作者：杨体雄 贺大桥 周亚魁 史海安
单位：430071 武汉,湖北医科大学附属第二医院外科(杨体雄,周亚魁,史海安);湖北黄石市第三人民医院外科(贺大桥)
关键词：短肠综合征；营养支持；肠外营养支持
【摘要】 报告8例短肠综合征肠外营养支持。腹泻期平均51.4天,腹泻量平均3.8 l/d,tpn供热30 kcal/kg,糖脂热卡比为1∶1,非蛋白热卡∶氮为150(kcal)∶1(g),tpn平均持续49.4天。腹泻量＜2.5 l/d则逐渐过渡为口服肠内营养制剂。据腹泻量及血生化检查,确定k+、na+及hco－3输入量,矫正低钾、低钠及代谢性酸中毒。回肠广泛切除要补钙、镁、磷制剂。本组无1例死亡。对肠外营养支持在短肠综合征的治疗价值及具体实施进行了讨论。
自1992年5月～1997年5月对8例短肠综合征(short bower syndrome,sbs)进行了肠外营养支持。报告如下。
资料与方法
一、一般资料:男性5例,女性3例,年龄22～63岁,平均38.3岁。小肠扭转或粘连致小肠广泛坏死6例,肠系膜上动脉栓塞1例,人工流产致子宫穿孔、小肠自子宫、阴道脱出坏死1例。以上8例均作小肠广泛切除:切除小肠70%～80%6例,切除小肠55%～65%加回盲部切除2例。
二、腹泻期持续时间及腹泻量:本组腹泻期持续39～62天,平均51.4天,每日腹泻量3100～4500 ml,平均3800 ml。
三、腹泻期实验室测定:8例空腹血糖值为7.9～9.8 mmol/l,平均8.7 mmol/l。全组均呈现低钾、低钠及代谢性酸中毒。
四、胃肠外营养支持的实施:腹泻期完全胃肠外营养(tpn)的基本配方为:5%葡萄糖盐水4000 ml(含葡萄糖200 g,供热卡800 kcal),10%intralipid750 ml(供热卡825 kcal),7%vamin1000 ml(供氮9.4 g),10%氯化钾60～80 ml,5%碳酸氢钠125 ml,水乐维他、维他利匹特各10 ml。此配方可提供热卡约30 kcal/kg*d,糖脂热卡比约为1∶1,非蛋白热卡与氮之比约为150(kcal)∶1(g)。对具体病人应据其每日腹泻量、尿量、生化测定结果在基本配方基础上对各成分进行调整。采用全合一输注或三通管同时输注。
五、tpn持续时间:术后生命体征稳定后(多为术后48～72小时)开始施行tpn,tpn持续时间为37～60天,平均49.4天。当腹泻量＜2.5 l/d则开始口服肠内营养制剂。
结 果
住院天数63～102天,平均78.6天,全组无1例死亡。腹泻次数＜4次/d,腹泻量＜1.0 l/d,开始进食低脂流食即可出院,继续医生指导下的家庭肠内营养治疗。
讨 论
一、肠外营养在sbs治疗中的地位
小肠是营养物质吸收的主要部位。糖、脂肪、蛋白质、维生素、微量元素在小肠基本完全吸收,而电解质及水大部分在小肠吸收。小肠广泛切除后,由于肠内容物在小肠内停留时间缩短,小肠排空加速以及肠粘膜吸收面积变小,必然产生顽固性腹泻,营养物质不能吸收,每天丢失消化液达数升。消化液富含k+、na+及hco-3,腹泻的结局是导致营养不良、脱水、低钾、低钠及代谢性酸中毒［1］。
如在腹泻期给予进食,营养物质不但不能消化吸收,还因食物刺激导致胃酸分泌增加,酸性胃液进入小肠后刺激残肠粘膜加重其病理损害;同时由于进食引起其他消化液分泌亦增加,其中胆汁中的胆盐进入结肠后刺激结肠粘膜分泌水与电解质,使腹泻进一步加重。因此,腹泻期应绝对禁饮食。
腹泻期施行tpn的作用在于:①通过静脉补充所有营养物质,维持病人营养状态,保证残肠增殖、代偿的营养需要;②维护水、电解质及酸碱平衡;③使消化道充分“休息”。随着tpn的施行,残余小肠逐渐发生适应性代偿,肠管增粗、变长,粘膜上皮增生,绒毛增高、肥厚,腺凹加深,吸收面积扩大,临床上表现为腹泻次数及腹泻量逐渐减少,一旦腹泻量＜2.5 l/d,标志着sbs进入适应代偿期,此时方能开始进食肠内营养制剂(如爱伦多、百普素及能全素等)。因此,腹泻期应施行tpn,而适应代偿期则施行部分肠外营养+部分肠内营养(即ppn+pen)。本组腹泻期平均为51.4天,tpn持续时间平均为49.4天。
二、sbs腹泻期施行tpn的几个具体问题
1.采用双能源系统供能的必要性:本组均采用双能源系统供能,其必要性除因脂肪乳的单位容量密度大及脂肪乳可作为脂溶性维生素的载体等优点外,更由于sbs的原发病及手术所引起的应激,导致应激性高血糖,限制了葡萄糖的输入量。macfie等［2］亦发现,机体不同状态对葡萄糖的氧化能力均有一定限度。本组空腹血糖值平均为8.7 mmol/l,每日供糖200 g,tpn的糖脂热卡比约为1∶1。
2.电解质输入量的调整:①5%葡萄糖盐水的输入量要据腹泻量、血糖及血电解质测定值进行调整。如果病人对输注葡萄糖耐受好,空腹血糖值＜9 mmol/l,其每日输注量应为腹泻总量+500 ml(500 ml约为正常人对na+的日需要量)。如果此调整量输入后血糖＞9 mmol/l,则可以4(葡萄糖,g)∶1(正规胰岛素,u)之比率加外源性胰岛素,控制血糖;②10%kcl及5%nahco3的输入量取决于血k+的测定值及是否有代谢性酸中毒;③每日总液量的输入应使尿量维持在1500～2000 ml为宜。
3.回肠广泛切除者应补充钙、镁、磷:回肠广泛切除者,胆盐肠—肝循环破坏,胆盐池耗竭,脂肪吸收障碍,未吸收的脂肪酸与钙、镁、磷结合经腹泻丢失。每日应输注10%葡萄糖酸钙、10%硫酸镁及格利福斯各10 ml。
4.不要忽视其他辅助治疗措施:静脉滴注h2受体阻滞(如法莫替丁),抑制胃酸分泌,减少胃酸对残肠粘膜的刺激。易蒙停可抑制肠蠕动,口服消胆胺,可与肠腔内胆盐结合,减轻胆盐对肠刺激。以上措施均有利于腹泻减轻。
5.当腹泻量＜2.5 l/d,应由tpn过渡为ppn+pen,有助于维护肠屏障功能,防止细菌易位［3］,但要循序渐进。在适应代偿期谷氨酰胺(gln)与重组生长激素(rgh)联合应用有助于促进残肠粘膜代偿增生。rgh用量为0.03～0.14 mg/kg*d,本组应用的口服谷氨酰胺制剂为谷参肠安。
参考文献
1 夏穗生.现代腹部外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1996.254～260.
2 mac fie j,smith rc,hill gl,et al.effect of the energy source on change in energy expenditure and respiratory quotient during total perenteral nutrition.jpen,1983,7∶1.
3 johnson lr.reguation of gastrointestinal growth.in:johnson kr.ed.physiology of the gastroin testinal tract.vol 1.2nd edition.new york:raven preps,1987∶301～333.
收稿日期:1998-11-19 修回日期:1999-04-11
