雄激素治疗无效或复发的慢性再生障碍性贫血
临床血液学杂志 2000年第1期第13卷 研究报告
作者：郑以州 王存彪 储榆林 邵宗鸿 张益枝 陈桂彬
单位：郑以州（中国医学科学院、中国协和医科大学血液学研究所、血液病医院(天津，300020)）；王存彪（天津医科大学附属石油医院血液科）；储榆林（中国医学科学院、中国协和医科大学血液学研究所、血液病医院(天津，300020)）；邵宗鸿（中国医学科学院、中国协和医科大学血液学研究所、血液病医院(天津，300020)）；张益枝（中国医学科学院、中国协和医科大学血液学研究所、血液病医院(天津，300020)）；陈桂彬（中国医学科学院、中国协和医科大学血液学研究所、血液病医院(天津，300020)）
临床上，慢性再生障碍性贫血(caa)对多种治疗方案反应欠佳。近年来我院应用联合方案环孢霉素a(csa)、大剂量静脉输注丙种球蛋白(hd-ivigg)加雄激素，治疗29例雄激素治疗无效或复发的caa，取得满意疗效。
1 对象与方法
1.1 病例
caa 29例，男17例，女12例，年龄11～50岁，中位年龄31岁，均为我院1994年1月～1997年10月住院患者。既往均予足够疗程(＞12月)雄激素(康力龙或丙酸睾丸酮)治疗，无效20例，复发9例。
1.2 治疗方案
csa(瑞士novartis公司产品)3 mg～5 mg/(kg·d)，口服，3个月1疗程，根据血清肌酐及胆红素浓度调节剂量；hd-ivigg 0.4 g/(kg·d)×5 d，每月1个疗程，重复2～3疗程；长效睾丸酮(20例)或十一酸睾丸酮(9例) 250 mg/次，肌肉注射，每周2次；5例中性粒细胞绝对值(anc)＜0.5×109/l加用重组人粒细胞集落刺激因子(rhu g-csf)，300 μg/次，皮下注射，每周3次×1个月，每周2次×1个月，每周1次×1个月。治疗有效病例，男性血hb达120 g/l(女性hb 110 g/l)时继续应用维持剂量csa及雄激素治疗≥2年。
1.3 诊断及疗效标准
按全国统一标准确定诊断及判断疗效。
1.4 随访观察
随访观察本组患者治疗前后血象、骨髓象、骨髓造血祖细胞(bfu-e及cfu-gm)产率变化、相关并发症及末次随访时疗效。
2 结果
2.1 疗效
29例caa中，基本治愈10例(34.5%)，缓解9例(31.0%)，明显进步3例(10.3%)，无效7例(24.1%)，总有效率75.9%。有效患者获初步疗效(明显进步)中位时间为101(28～210)天。
2.2 疗效影响因素
①治疗前病程：患者接受治疗前中位病程为22个月(13～180个月)，病程13～24个月的17例，15例有效，有效率(88.2%)显著高于病程＞24个月的12例患者(后者7例有效，有效率58.3%)，两组比较(p＜0.05)。②rhu g-csf：5例anc＜0.5×109/l，经加用rhu g-csf后获满意疗效：基本治愈3例，缓解2例。
2.3 转归
截至末次随访时间(中位随访时间38个月)，本组22例有效患者均存活，8例患者骨髓bfu-e及cfu-gm恢复正常范围，无1例复发；7例无效者中1例死亡，其余6例成为输血依赖者，其中3例并发血色病。
3 讨论
如何进一步提高caa(尤其是雄激素治疗无效或复发患者)疗效，一直是临床医师面临的难题。我院既往研究证实雄激素(如康力龙及丙酸睾丸酮)治疗caa疗效肯定，而长效睾丸酮对初治caa疗效优于康力龙及丙酸睾丸酮。近年来大量临床观察及实验室研究结果表明，异常免疫介导的造血抑制是caa最常见的病理机制，而csa可通过阻断白细胞介素-2受体(il-2r)阻断t淋巴细胞造血负调控活性。体外研究证实hd-ivigg通过作用于抑制性t淋巴细胞的fc受体而发挥免疫调节作用。我们探索性应用csa+hd-ivigg+长效睾丸酮/十一酸睾丸酮治疗29例难治性caa，并取得了令人鼓舞的疗效。这一结果间接证实了异常免疫反应在caa患者骨髓造血功能衰竭中的关键作用，以及csa、hd-ivigg与长效睾丸酮/十一酸睾丸酮体内良好协同效应。我们初步临床研究结果表明，本联合方案辅以适宜的rhu g-csf，对于难治性caa疗效显著，且长期存活者骨髓造血功能可获完全恢复。■
收稿 1999-05-04
