慢性深部脑刺激治疗帕金森病
中国微侵袭神经外科杂志 2000年第1期第9卷 综述
作者：胡杰 江澄川
帕金森病（ｐａｒｋｉｎｓｏｎｓ ｄｉｓｅａｓｅ ｐｄ治疗仍然是医学界的一大难题。丘脑切开术（ｔｈａｌａｍｏｔｏｍｙ等手术和左旋多巴（ｌ－ｄｏｐａ等药物的疗效均不够满意。近年来ｐｄ的慢性深部脑刺激（ｃｈｒｏｎｉｃ ｄｅｅｐ ｂｒａｉｎ ｓｔｉｍｕｌａｔｉｏｎｃｄｂｓ疗法取得了较大进展，显示出良好前景，成为了ｐｄ的有效疗法之一。本文综述了ｃｄｂｓ治疗ｐｄ的最新进展，包括丘脑腹中间核（ｖｅｎｔｒａｌｉｓ ｉｎｔｅｒｍｅｄｉｕｓ ｎｕｃｌｅｕｓｖｉｍ核和丘脑底核（ｓｕｂｔｈａｌａｍｉｃ ｎｕｃｌｅｕｓｓｔｎ核）电刺激的作用机理、靶点确定、临床疗效、副作用等内容。
１ 作用机理
１．１ ｖｉｍ电刺激 在丘脑的腹侧部分，尤其是在ｖｉｍ核，可以记录到节律性放电，这种电活动与对侧肢体自发性震颤具有时间锁定（ｔｉｍｅ－ｌｏｃｋｅｄ关系⑴。当刺激频率＜１００ｈｚ时，主要是加重震颤，在刺激频率１００ｈｚ时才能恒定地抑制震颤（２，３），据此，ｂｌｏｎｄ等⑷认为ｖｉｍ电刺可能是通过抑制神经元活动起作用的，也就是通过抑制丘脑ｖｉｍ毁损术所应破坏的神经元活动而抑制震颤的。而ｂｅｎａｂｉｄ等⑵发现，ｖｉｍ电刺激阻止震颤的刺激强度－频率关系曲线与在青蛙肌肉神经纤维上记录到的刺激强度频率关系曲线十分相似，据此认为ｖｉｍ电刺激影响的主要是神经传导纤维而不是ｖｉｍ神经元胞体。
１．２ ｓｔｎ电刺激 在猴ｐｄ模型上发现ｓｔｎ－ｇｐｉ（ｇｌｏｂｕｓ ｐａｌｌｉｄｕｓ ｉｎｔｅｒｎａ内侧苍白球）通路上兴奋性神经元存在兴奋过度现象⑸，ｓｔｎ毁损灶和电刺激都能够减轻对侧肢体的震颤、强直和运动不能（６，７）。在ｐｄ病人上，ｓｔｎ电刺激改善运动不能和强直的方式，与在猴ｐｄ模型上ｓｔｎ毁损灶所致者相似⑹。另一方面，ｓｔｎ电刺激可以激发偏身投掷症，而偏身投掷症被认为是由于ｓｔｎ或其联络纤维的自发性病损所引起的。因而，目前一般认为ｓｔｎ电刺激对ｐｄ的疗效是通过抑制ｓｔｎ－ｇｐｉ通路上可能的兴奋过度实现的⑻。由于高频电刺激对ｓｔｎ的抑制作用是频率依赖性的，因而这种抑制作用可能与诱发ｓｔｎ神经元的去极化阻滞有关（９）。
２ 靶点确定和刺激参数
２．１ ｖｉｍ电刺激 先将病人置于ｔａｌａｉｒａｃｈ立体定向头架，然后行侧脑室造影术，根据正侧位ｘ片可以准确地确定前联合（ａｎｔｅｒｉｏｒ ｃｏｍｍｉｓｓｕｒｅａｃ、后联合（ｐｏｓｔｅｒｉｏｒ ｃｏｍｍｉｓｓｕｒｅｐｃ、ａｃ－ｐｃ线、第三脑室正中线（２，３，１０，１１）。靶点（ｖｉｍ）的立体定向坐标（１０，１１）是：ｐｃ前６ｍｍ，ａｃ－ｐｃ线上１ｍｍ，解剖中线旁开１５ｍｍ。或根据几何比例关系从ｘ线侧位片以ａｃ－ｐｃ线为基础确定ｖｉｍ坐标（２，３）：在ａｃ－ｐｃ线上，ｖｉｍ前后边界位于ｐｃ前方相当于ａｃ－ｐｃ线长度的２/１２和３/１２处；外侧界位于脑室外侧壁旁开１１．５ｍｍ处，还可以根据正好位于ｖｉｍ后方的丘脑腹后外侧核（ｖｅｎｔｒｏｐｏｓｔｅｒｏｌａｔｅｒａｌ ｎｕｃｌｅｕｓ ｖｐｌ核）与身体各部位间的已知特定对应关系（即支配下肢的感觉神经元较支配手和嘴者更靠近外侧）而作调整⑶。为了减少或避免电流扩散入丘脑的主要感觉核（ｖｐｌ核）而引起对侧的感觉异常，电极埋置的位置通常更靠近ｖｉｍ前界⑵。通常必须先沿多条轨道置入刺激－记录电极，在通往ａｃ－ｐｃ线轨道上的多处，根据记录到的自发和诱发电活动，以帮助确定ｖｉｍ的前后和外侧边界。１３０ｈｚ电刺激（最低有效电流强度为０．２～２ｍａ）对震颤的期望抑制效果是慢性刺激电极最终位置的主要标准。电极越接近靶点ｖｉｍ，抑制震颤所需的电流强度越小。当能记录到电活动时，与震颤同步阵发性细胞电活动也被认为是ｖｉｍ的一个非常重要的特征。由于存在个体差异，最后确定的靶点，可能与理论上的靶点明显不同。当定位满意后，去除刺激－记录电极，代之以慢性刺激电极。先进行检验性刺激，调整刺激参数，效果满意后，在同侧锁骨下埋置一个程序化刺激器，并与慢性刺激电极相连接⑵。慢性刺激参数⑽为：频率１３０ｈｚ脉宽６０～２１０μｓ（平均１５０μｓ），电压１～３．７５ｖ（平均２．０２５ｖ）。
２．２ ｓｔｎ电刺激 根据立体定向解剖图谱，磁共振成像（ｍｒｉ）（１．５ｔｅｓｌａｓ和电生理方法确定ｓｔｎ的位置⑻。根据在与ａｃ－ｐｃ线垂直的相同层面上与立体定向解剖图谱的相似性，冠状位ｔ２ｗ ｍｒｉ上的椭圆形低信号理论上可以认为是ｓｔｎ。但由于对ｓｔｎ区域的刺激缺乏特异性行为反应，而且根据解剖图谱，ｓｔｎ大小、形状、方向非常多变，因而根据ｍｒｉ和多条电极轨道的刺激记录结果确定靶点就显得非常重要⑼。
局麻下，同时选用５条轨道置入刺激－记录电极（阴极刺激，频率１３０ｈｚ脉宽６０μｓ ，强度０～１０ｍａ在距离靶点５～１０ｍｍ时，开始刺激和记录，每深入１ｍｍ，５个电极分别进行刺激和记录，术中随时评价对强直和运动不能的疗效。可同步减轻ｐｄ症状时的电极位置作为最后刺激靶点，于该处置入一个慢性刺激电极，检验性刺激效果满意后，在同侧锁骨下埋置一程序化刺激器，并与慢性刺激电极相连接⑼。慢性刺激参数为：频率１３０ｈｚ，脉宽６０μｓ，电压１．１～３ｖ，并采用周期性的刺激方式，刺激４～５ｍｉｎ，休息３０～６０ｓ⑻。
３ 疗 效
３．１ ｖｉｍ电刺激 对震颤疗效最佳，对运动和其他ｐｄ症状无效。震颤受抑制后，可使齿轮样强直综合征得到减轻。在许多病例中，与严重震颤和强直相伴随的单侧疼痛也明显减轻。对静止性或姿势性震颤的疗效好于运动性震颤，肢体远端震颤较近端或中轴的震颤（ａｘｉａｌ ｔｒｅｍｏｒ易于被抑制。ｃａｐａｒｒｏｓ－ｌｅｆｅｂｖｒｅ等报道ｖｉｍ电刺激对中轴的震颤有效（尤其对于舌震颤），还发现在不减少ｌ－ｄｏｐａ剂量的前提下，ｖｉｍ 刺激对ｌ－ｄｏｐａ所致的运动障碍有效。１０例ｐｄ病人行ｖｉｍ电刺激后，震颤最初均被抑制，随访２２～３４个月，８例震颤被抑制，２例在３个月后复发，有５例病人在治疗前出现了ｌ－ｄｏｐａ所引起的运动障碍，包括４例出现峰剂量（ｐｅａｋ－ｄｏｓｅ舞蹈样或投掷样运动，３例出现双相肌张力障碍性运动障碍，在电刺激治疗后，所有峰剂量时运动障碍均明显改善或被抑制，其中２例双相性运动障碍也获得改善。ｂｅｎａｂｉｄ等⑵报道了随访最近８年来１１１侧次ｖｉｍ电刺激治疗ｐｄ的临床结果，术后３个月和６个月时震颤被完全抑制或明显改善分别占８６％、８５％，震颤被选择性地抑制时间最长者已达８年之久，其中３９例随访３个月时，ｌ－ｄｏｐａ剂量减少２０％。
ｃａｐａｒｒｏｓ－ｌｅｆｅｂｖｒｅ等⑽认为ｖｉｍ电刺激适用于下列情况：①主要位于一侧的震颤，幅度大，引起严重肢体功能障碍，其他疗法效果不佳者。②震颤与ｌ－ｄｏｐａ所致的运动障碍位于同侧者。③震颤伴有言语障碍者。④为治疗双侧帕金森病震颤，曾在一侧行丘脑切开术或ｖｉｍ电刺激者。
３．２ ｓｔｎ电刺激 能够改善ｐｄ病人的强直和运动不能（８．９），可中止ｌ－ｄｏｐａ所诱发的关－相 （ｏｆｆ－ｐｈａｓｅ肌张力障碍⑿。ｐｏｌｌａｋ等⑻应用ｓｔｎ电刺激治疗了３例运动不能强直ｐｄ病人，他们病程已达８～１０年，药物治疗引起了严重开－关现象，其中２例还出现了严重的异常不自主运动（ａｂｎｏｒｍａｌ ｉｎｖｏｌｕｎｔａｒｙ ｍｏｖｅｍｅｎｔ ａｉｍ并限制了ｌ－ｄｏｐａ剂量。在行慢性ｓｔｎ电刺激后，所有病人在运动强度上的波动都减小了，单侧ｓｔｎ电刺激主要改善对侧的强直和运动不能，其中２例在术前出现关－相疼痛性肌张力障碍，在双侧ｓｔｎ植入电极后该症状立即消失，所有病人服用的抗ｐｄ药量都减小了。２例随访６个月，另１例随访９个月，上述疗效维持不变。
ｌｉｍｏｕｓｉｎ等⑼报道，３例运动不能强直ｐｄ病人在ｓｔｎ电刺激术后１个月，ｌ－ｄｏｐａ剂量维持不变，之后１例剂量减少了５０％，１例减少了４０％，另１例停用了该药。最近他⑿还报道ｓｔｎ电刺激对终止关－相肌张力障碍有效，发现１例病人在接受低电压（０．５ｖ）刺激以后关－相肌张力障碍消失了，一旦停止刺激，肌张力障碍可在数分钟内恢复。
4 副作用
４．１ ｖｉｍ电刺激 较丘脑切开术少见，病人可以通过调整刺激参数，在疗效和副作用之间取得平衡，即达到副作用最小而疗效最大的水平，其副作用总是可逆的，轻度的，可接受的⑵。主要有感觉异常６％～１０％（２，１１，１３），肌张力障碍５％～１０％（２，４，１３）平衡失调４％～７．５％（２，４，１３）等。但最近有一单一病例报告称ｖｉｍ电刺激可改善平衡和起步障碍（１４），而ｄｅｆｅｂｖｒｅ等（１５）在ｖｉｍ电刺激和不刺激两种情况下，对７例ｐｄ病人的步态作对比研究后，发现两者无明显差别，没有病人出现步态或平衡障碍，认为ｖｉｍ电刺激对ｐｄ病人的步态没有影响。无ｖｉｍ电刺激所致癫痫和死亡病例的报道（２～４，１０，１１）。ｂｅｎａｂｉｄ等（２）在１１７例病人共１７７侧ｖｉｍ电极埋置术中发现３例头皮感染，而不得不去除电极重新埋置，另有６例出现由于电极插入所引起的微小血肿，均在短期内恢复。
４．２ ｓｔｎ电刺激 主要可能引起ａｉｍ。最近ｌｉｍｏｕｓｉｎ等（１２）报道，在ｓｔｎ电刺激治疗的５例ｐｄ病人中，２例出现由ｓｔｎ电刺激直接诱发的ａｉｍ，由于这种ａｉｍ在某一电压和频率阈值以上时出现，因而用于治疗的电压和频率都设定在低于能够引起ａｉｍ的水平。这种ａｉｍ可呈现为多种类型，以肢体远端和近端的反复性动作以及中轴肌肉痉挛最常见，近端肢体的动作与投掷症相似，中轴的肌肉痉挛与肌张力障碍相似，单侧ｓｔｎ电刺激诱发对侧ａｉｍ，双侧刺激可诱发单侧或双侧ａｉｍ，有时肌肉收缩（如站立、行走）可减轻ａｉｍ。ａｉｍ的出现有一潜伏期，即在刺激数分钟至数小时后出现，停止刺激后立刻消失。
参 考 文 献
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