概述
心悸(palpitation)是一种自觉心脏跳动的不适感或心慌感。当心率加快时感到心跳不适，心率缓慢时则感到搏动有力。心动过速、心动过缓、心律失常、心脏收缩过强时，患者均可感到心悸。除上述因素外，还与精神因素患者注意力有关。本章着重介绍急诊常见引起心悸症状心律失常的诊断和治疗原则。
病理
病理生理机制
一般认为心脏活动过度是心悸发生的基础，常与心率及心排出量改变有关。在心动过速时，舒张期缩短，心室充盈不足，当心室收缩时心室肌与心瓣膜的紧张度突然增加，可引起心搏增强而感心悸;心律失常如心脏期前收缩，往往心脏收缩快速有力，会出现心悸。心悸与心律失常及持续时间长短有关，如突然发生的阵发性心动过速，心悸较为明显，而慢性心律失常，心房颤动伴心室率不快或逐渐适应而无明显心悸。心电图检查对心律失常诊断有重要意义。心悸常与精神因素及注意力有关，如焦虑、紧张及注意力集中时易感受到。引起心悸的原因有：
(一)心脏收缩力增强
可为生理性或病理性增强。
1.生理性增强
(1)健康人在剧烈运动或精神过度紧张时;
(2)饮酒、喝浓茶或咖啡后;
(3)应用某些药物，如肾上腺素、麻黄碱、咖啡因、阿托品、甲状腺片等。
2.病理性增强
(1)心室肥大：高血压性心脏病，主动脉瓣关闭不全，二尖瓣关闭不全等引起的左心室肥大，心脏收缩力增强。动脉导管未闭，室间隔缺损回流量增多，增加心脏的负荷量，导致心室肥大，也可引起心悸。
(2)其他引起心脏搏动增强的疾病：
①甲状腺功能亢进：系由于基础代谢与交感神经兴奋性增高，导致心率加快。
②贫血：以急性失血时心悸为明显。贫血时血液携氧量减少。器官及组织缺氧，机体为保证氧的供应，通过增加心率，提高心排出量来代偿，心率加快导致心悸。
③发热：此时基础代谢率增高，心率加快，心排出量增加，可引起心悸。
④低血糖症：嗜铬细胞瘤引起的肾上腺素释放增多，心率加快，可发生心悸。
(二)心动过速、心动过缓或其他心律失常
1.心动过速 各种原因引起的窦性心动过速(sinus tachycardia)，阵发性室上性或室性心动过速等，均可发生心悸。
2.心动过缓 高度房室阻滞(二、三度房室阻滞)，窦性心动过缓或病态窦房结综合征，由于心率缓慢、舒张期延长、心室充盈度增加均引起心悸。
3.其他心律失常 期前收缩、心房颤动时心脏跳动不规则或有一段间歇，使患者感到心悸。
(三)心脏神经症
心脏神经症由自主神经功能紊乱导致，多见于青年女性，心脏本身并无器质性病变者。可伴有心前区或心尖部隐痛，以及疲乏、失眠、头晕、头痛、耳鸣、记忆力减退等神经衰弱表现，且在焦虑、情绪激动等时易出现。患者在紧张时发生，除心悸、心动过速、胸闷、头晕症状外，心电图表现为窦性心动过速，st段下移及t波低平或倒置，易与缺血性心脏病混淆。β-肾上腺素能受体反应亢进综合征，可行普萘洛尔试验鉴别。
临床表现
临床特点及诊断
(一)心律失常
1.心脏期前收缩
(1)临床特点：心脏期前收缩在正常人群发生率很高，无论是室上性或室性期前收缩，均可感受“停顿感”等不适，心悸感与提前搏动、期前收缩后间隙、期前收缩后心搏增强有关。查体发现，除心脏病变本身的体征外，听诊时心音提前出现，第一心音增强。
(2)鉴别要点：心脏期前收缩必须明确以下问题：
①根据心电图明确期前收缩是房性、交界性还是室性;
②根据病史、胸片和超声心动图检查明确心脏期前收缩是否合并器质性心脏病;
③心功能的改变。
对于室性期前收缩要注意有无以下问题：
①有黑蒙及晕厥病史;
②期前收缩是多源、成对、连续≥3个或有r-on-t现象;
③洋地黄中毒;
④低钾血症;
⑤qt间期延长。
对于器质性心脏病要明确是否有下列疾病：
①冠状动脉粥样硬化性心脏病;
②肺源性心脏病;
③高血压性心脏病;
④先天性心脏病;
⑤心脏瓣膜病;
⑥原发性及特异性心肌病;
⑦病毒性心肌炎。
2.心动过速
(1)临床特点：患者表现突发心悸，可清楚地描述发作时间和诱发方式，可描述心悸发作频率和规则性。节律规整见于窦性心动过速、心房扑动、室上性心动过速和室性心动过速。不规则节律常见于心房颤动、多源性房性心动过速、房扑伴不规则下传。心室率过快时还可伴随头晕、胸闷、乏力，甚至黑蒙、晕厥等。上述症状在室性心动过速时易出现。查体发现心率>100次/分，节律规整;但也可表现为节律不规则。房颤时，心音强弱不等，节律绝对不整，脉搏短绌。
(2)鉴别要点：
1)窦性心动过速：多数无器质性心脏病，正常人在吸烟、饮茶、饮酒后、体力活动和情绪激动时均可发生。某些病理状态如贫血、甲亢、发热、缺氧、心衰、休克时也可发生。
2)房性心动过速：常见于器质性心脏病，如心肌梗死、心脏瓣膜病、先心病等，而多源性房速多见于肺心病，也可见于洋地黄中毒和低钾血症。
3)非阵发性交界性心动过速：常见于病毒性心肌炎、急性心肌梗死及洋地黄中毒。频率在70～130次/分，表现为逐渐发生、逐渐停止。
4)阵发性交界性心动过速：心动过速突发突止，心率在150～250次/分，节律规整。
5)心房扑动：可发生于无器质性心脏病者，而持续房扑常见于器质性心脏病，包括冠心病、高血压性心脏病、心脏瓣膜病及心肌病。心率多在250～350次/分，冲动大多不能全部下传，以固定房室比例(2∶1或4∶1)下传，所以心室节律规整。
6)心房颤动：是临床上常见的心律失常，多见于器质性心脏病，如风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲亢性心脏病、缩窄性心包炎等，也可见于无器质性心脏病患者。心房f波的频率为350～600次/分，心室律绝对不规则，qrs波不增宽。
7)室性心动过速：是临床上较为凶险的心律失常，常见于器质性心脏病，如冠心病、扩张型心肌病、肥厚型心肌病等，也可见于无器质性心脏病患者，称特发性室速，多见于年轻人，发作时多无血流动力学障碍。心电图显示频率在140～200次/分，qrs波群宽大畸形，时限通常>0.12秒。
3.心动过缓
(1)临床特点：患者常诉有“停搏”感，严重者可出现头晕、乏力，甚至黑蒙、晕厥。常见于病态窦房结综合征和三度房室阻滞，常见病因是冠心病、心肌病及特发性传导系统退行性病变。第一心音常低钝，明显传导阻滞时听诊可闻漏搏。在完全性房室阻滞时可出现“大炮音”。
(2)鉴别要点：
1)窦性心动过缓和窦性静止：窦性p波的频率<60次/分。窦性静止的心电图显示较正常的pp间期显著延长，且长pp间期与正常pp间期之间无倍数关系。
2)窦房阻滞：二度ⅰ型和二度ⅱ型。一度窦房阻滞体表心电图无法反应，三度与窦性静止无法判别。二度ⅰ型窦房阻滞表现为pp间期逐渐缩短，直至出现长的pp间期，该pp间期短于基本pp间期的两倍。二度ⅱ型窦房阻滞的长pp间期等于基本.pp间期的两倍。
3)房室阻滞：一度房室阻滞主要表现为.pr间期延长(pr间期>0.20秒)。二度ⅰ型表现为p波规律的出现，pr间期逐渐延长，直到一个p波后脱漏一个qrs波群，漏搏后阻滞得到一定恢复，pr间期又趋于缩短，之后又逐渐延长，如此周而复始。二度ⅱ型房室阻滞表现为pr间期恒定(正常或延长)，部分p波后无qrs波群。三度房室阻滞表现为p波与qrs波毫无关系(pr间期不固定)，心房率快于心室率。
(二)非心律失常
1.高循环动力状态 剧烈运动状态、发热、甲状腺功能亢进、低血糖症、贫血、动静脉瘘、嗜铬细胞瘤等可出现明显的心悸症状，但常有病史和其他伴随症状。多见于青年或中年男性，常诉心悸、胸痛、劳累后气促等。常有心排出量增高的表现，如脉搏加快、有力，心尖部搏动增强，心底部或胸骨左缘3、4肋间常有响亮的收缩期杂音。血压波动大，收缩期血压升高及脉压增宽。约1/2患者心电图示左室肥厚，而x线心脏检查正常。应用β受体阻滞剂可使症状明显改善。
2.焦虑状态 患者可以出现心悸症状，但常伴有情绪紧张和过度通气等。
3.药物源性及其他原因 主要是拟交感活性药物如麻黄碱、苯丙胺、氨茶碱等，可使心跳加快、心搏增强，使患者产生心悸。低钾血症、高钙血症和低氧血症均可因导致房性和室性心律失常而产生心悸。
