胆囊癌越来越普遍了,由于缺乏特异的症状及体征,胆囊癌常常到晚期才能明确诊断.胆囊癌在开始出现症状后平均生存时间为6个月,明确诊断后1年的死亡率约为88％,5年后还生存的仅为4％,胆囊结石可诱发癌变已为广大学者所承认.我院1962～1994年32年间施行胆囊切除术治疗胆囊结石2120例中,胆囊癌并存率为1．8％,一般认为胆囊结石有1％～3％可发生癌变.
〔2〕.胆囊结石所致的胆囊粘膜增生具有很高的癌变潜在可能性,是很常见的癌前病变,胆囊结石所致的粘膜化生也被视为癌前病变.鉴于此,结合我院病例,我们认为,结石最大径＞2cm即为胆囊癌高危倾向者,应积极行胆囊切除以防癌变的危险.胆囊腺瘤是公认的癌前病变, kozuka等
b超提示胆囊壁不均匀增厚,腔内有形态位置固定的不伴声影的肿块,同时结合炎症、结石、肝脏及邻近组织累及等高危表现,则应高度怀疑其恶性的可能.但 kapoor等
〔4〕用 b超检查了临床像良性胆道病的14例早期胆囊癌,并对所有患者施行胆囊切除术以对照检出率,结果术前超声能作出诊断者仅5例,其余9例 b超均误诊,其中2例在术中作出诊断,其余7例经术后组织学检查确诊.因此作者认为,要想做到及时发现早期胆囊癌,只能对胆管良性疾病早期手术治疗.
由于胆囊癌临床表现的非特异性及胆囊癌的相对少见,术前确诊者很少,即使确诊者,也系胆囊癌发展到侵犯周围组织或发生黄疸时.但对一些症状及体征应引起注意,如50岁以上有胆系症状,且频率和程度发生改变者,应认为是胆囊癌的高危患者,需作深入及多次的检查.对于胆囊结石或息肉已出现诸如慢性胆囊炎等症状者,应密切随访,必要时手术.
虽然胆囊癌分子生物学的研究还不够深入,但它可能是提高早期胆囊癌诊断率的新的策略.在各种研究细胞增殖的方法中,核仁组成区嗜银蛋白 dNA含量分析的应用最为广泛,通过在细胞分子水平定量分析核仁内 dNA含量,使细胞异形性的定量诊断成为可能,为各种癌前病变客观性的诊断提供新的途径.其它如癌基因 k-ras和抑癌基因 p53对胆囊癌的早期诊断也引人注目.
2．1胆囊癌根治术的手术范围
了解胆囊癌的直接、淋巴、静脉和胆管内扩散方式对于制定治疗计划极为重要.肿瘤直接侵犯邻近的肝段（Ⅳ b、Ⅴ和Ⅵ）最为常见.胆囊、胆管以及在肝十二指肠韧带内的肝外胆管、肝动脉和门静脉周围的淋巴结和肝门淋巴结是胆囊区域淋巴结的第1站淋巴结（ pN1）；胰头、十二指肠、腹腔动脉和上肠系膜血管周围淋巴结为第2站淋巴结（ pN2）；主动脉和腔静脉之间的淋巴结是胆囊的终末区域引流淋巴结.胆囊的静脉引流经20根小血管直接进入胆囊床的肝实质,或是经大胆囊静脉终止于第Ⅴ和Ⅷ肝段内的门静脉升支.
乳头状癌有时是胆管内扩散.未分化癌可在胆管周围浸润胆管.因此,按胆囊癌的侵犯途径对胆囊癌行根治术有理论上的合理性.近年来对 nevinⅣ、Ⅴ期病变行扩大根治术,包括肝切除、胆囊癌切除、淋巴结清扫、胰头十二指肠切除和邻近脏器切除.
〔5〕报道13例 nevinⅤ期患者行扩大治愈性切除,2例手术后生存5年以上.
〔6〕报道14例行联合肝切除和胰十二指肠切除.2例术后2年时仍生存.但扩大根治术后仅少部分患者能长期生存,而且根治术的并发症和死亡率较高.
