一、病因病机与中医的辨证分型
《伤寒论》将便秘分为阳结、阴结、脾约.此后又有"风、气、热、寒、湿秘"及"风热燥"等学说.唐容川《血证论》云:"肺移热于大肠则便结,肺津不润则便结,肺气不降则便结".便秘的发生与大肠、脾、胃、肺、肝、肾等脏腑关系密切.《内经》云:"大肠者,传导之官,变化出焉."又提出"肺与大肠相表里".脾胃为运化水谷之海,脾主运化,胃主和降,胃与肠相连,水谷入口,经脾的运化输布,胃的腐熟收纳,最后将糟粕转输于大肠.这其中也依赖于肝主疏泄的功能,若肝郁气滞,则腑气不通,气滞不行,则大肠失运.肾司二便,肾气不足,则大肠传导无力,大便难于排出.一般认为,素体热盛,或恣食肥甘厚味,易致胃肠积热,耗伤津液,便燥难排；忧思恼怒,或久坐少动,易导致气机郁滞,通降失常,糟粕内停；外感寒邪,过食寒凉,导致阴寒内盛,凝滞胃肠,糟粕传导不能；饮食劳倦,年老体虚,大病产后,均可因体质的不同,而出现气虚阳衰、阴亏血少等情况,导致大肠传导无力,或肠道失濡,而致大便秘结.
西医学将功能性便秘分为慢传输型、出口梗阻型、混合型三种.中医认为,慢传输型便秘多为虚证便秘,如年老体弱、久病产后、素体虚弱；或饮食劳倦、过食生冷、感受寒湿,伤及脾胃,均可导致肺、脾、肾诸脏虚弱.脾虚则运化无力,水谷精微不得转输,糟粕无力运行于大肠.肺虚则宣降失常,肺与大肠相表里,大肠因而气机不利,运行受阻.华佗《中藏经》云:"大肠者,肺之腑也,为传导之司,监仓之官.肺病久不已,则可下传大肠",《医经精义·脏腑之言》曰:"大肠之所以能传导者,以其为肺之腑.肺气下达,故能传导".肾主水,司二便,肾虚则肠道失濡,开合不利,糟粕受阻.金元《兰室密藏·大便结燥》曰:"夫肾主五液,津液润则大便如常.……又有年老体虚,津液不足而结燥者."
出口梗阻性便秘多为实证便秘.如忧思恼怒,肝郁气滞,过食生冷肥甘厚腻、辛辣刺激食物,或嗜烟酒,感外邪,根据体质不同邪从热化或邪从寒化,导致或肠胃积热,或阴寒积滞,或气机郁滞,从而腑气不通,胃气不降,大肠失于传导.如《内经》云:"太阴之厥,则腹胀而后不利",提到便秘与脾胃受寒有关；《内经》云:"热气留于小肠,肠中痛,瘅热焦渴,则坚干不得出,故痛而闭不通矣",说明肠胃积热便秘的病理基础.肝主疏泄,有助于大肠传导,肝气郁结,则大肠气机不利,腑气不通.如《金匮要略·便秘》云:"气秘者,气内滞,而物不行也."
混合型便秘多为虚实夹杂型,或为虚中挟实性便秘,其本为虚,其标为实,本虚为脾、肺、肾虚弱,标实则为大肠气机不利,腑气不通.
便秘的病因是复杂的,在疾病的发展过程中,各种证候可相兼出现,或互相转化.辨证应以虚实为纲,阴阳气血为目.其病位在大肠,病机与脾胃肺肝肾有关.西医疾病分型与中医辩证分型有其内在规律可循,但因为疾病本身的多变性和复杂性,故不能拘泥于此.治疗时应审证求因,审因论治.
二、辨证施治要点
1.重视脾阴,液增舟行
朱丹溪《局方发挥》云:"脾土之阴受伤,传输之官失职".《素问·玉机真脏论篇》云:"脾不足,令人九窍不通".《类经》训诂曰:"不足病在中,故令九窍不通,以脾气弱者四脏皆弱而气不行也."《金匮要略》认为,脾阴不足,不能为胃行其津液,肠道失润,即形成脾约之证,导致便秘.《脾胃论》曰:"胃者卫之源,脾乃营之本"、"四季脾旺不受邪",营为阴,脾阴充足,则脾转输功能正常,精微得以化生,糟粕得以传导.长期习惯性便秘患者,尤其是老年患者,多为脾气或脾阴不足,或气阴两虚.治疗时应顾护脾气脾阴,润肠通便.健脾气多用四君子汤,养脾阴多用沙参麦门冬汤.
2.通降和胃,积滞自除
"胃者,五脏六腑之海也,水谷皆入于胃,五脏六腑皆禀气于胃","胃者人之常气,人无胃气曰逆,逆者死."李杲也说:"内伤脾胃,百病由生."胃以通降为和,胃气和则浊气下降,糟粕得以排出大肠.通降可用枳实、厚朴、莱菔子,和胃可用生姜、大枣、甘草.
3.审证求因,用药有别
在治疗功能性便秘时,应因证择方,因人施药.脾虚型便秘,大剂量用生白术30～60g以健脾补气通便；血虚肠燥者大剂量用生白芍、火麻仁以补血润肠通便；肾阴虚者重用何首乌、生地以补肾滋润通便；肾阳虚者重用肉苁蓉以温补肾阳通便；脾气虚重用生黄芪30～50g；痰热壅肺、肺失宣降者加用杏仁、黄芩、栝楼仁以宣肺清热通便；大肠实热者用大黄、虎杖以清热泻腑通便；久病多瘀者则用桃仁、酒大黄以活血化瘀通便；肝郁气滞者重用郁金、枳实以疏肝理气通便.
标签:
