钟明美 2005-12-13 13:50:11 中华医学实践杂志 2003年7月第2卷第7期
无症状2型糖尿病并酮症酸中毒是指患者既往无糖尿病症状也无糖尿病病史，首诊时即出现以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒为主要表现的一类临床综合征。绝大部分是在诱因的作用下糖代谢紊乱急剧加重，脂肪分解迅速增加，产生大量酮体，当酸性产物继续积累，储备碱大量消耗时即出现了酸碱平衡紊乱即酮症酸中毒。随着社会经济的发展，生活方式的改变及人口老龄化趋势，糖尿病的发病率和患病率日益上升，而对糖尿病的防保宣教相对薄弱，绝大部分人出现了糖尿病典型症状才到医院诊治，而相当一部分糖尿病都是在其它疾病的诊治中得以发现，严重的出现酸中毒、意识障碍、昏迷，甚至因失治误治导致死亡，临床此类情况并不少见，故应引起医务工作者的高度重视，以期及时、正确地诊治此类疾病。
1 预防
1.1 宣传教育 通过对糖尿病相关知识的宣传教育使人 们对糖尿病的认识提高，增强预防保健意识。
1.2 常规化验 尤其对于高危人群（高脂血症、高血压、肥胖者），有助于及时、正确地诊断疾病。
1.3 切忌先入为主 此类疾病绝大部分在一定诱因的作用下发病，诱因所致临床症状较突出，若不全面的分析病情，无血糖、血酮、尿糖、尿酮升高的化验资料支持诊断，往往易误诊为诱因所致疾病。临床中对40岁以上，大量失水，血压低而尿量反而多者尤应高度警惕本病。
2 诊断标准
（1）年龄40岁以上;（2）发病前常有口渴烦饮、多尿、极度疲乏的症状;（3）诱因:绝大多数见于急性感染如急性胃肠炎、肺部感染、胆囊炎、肾盂肾炎等，饮食失调、急性心梗、脑血管意外、外伤、妊娠等也可诱发。（4）临床表现:①极度的疲乏及诱因本身的症状，少数患者腹痛，易误诊为急腹症。②酸中毒引起食欲减退、恶心、呕吐，甚至不能进食，进食即吐。③脱水症状，由于渗透性利尿，大量酮体由肺、肾排出，带走水分;呕吐致水分丢失，摄水减少、致严重失水，临床症状见皮肤粘膜干燥、弹性差、眼球内陷、声音嘶哑，甚至脉搏细速、四肢厥冷，血压下降等休克征象。④严重酸中毒:面颊潮红、呼吸深大，部分呼出气有烂苹果味。⑤中枢神经系统受抑制的表现:倦怠、头痛、嗜睡、烦躁、意识逐渐模糊、甚至昏迷。（5）化验:①尿糖、尿酮阳性，但肾功能严重受损时，尿糖、尿酮可无明显增加。②血糖显著升高，多在16.7～33.3mmol/l，部分<16.7mmol/l或>33.3mmol/l，血酮明显升高。③血生化:血钾可增高、正常或降低，血钠、血氯多降低，血尿素氮、肌酐多升高。co2 - cp<18mmol/l，酸中毒失代偿时血ph<7.35。④血清淀粉酶常升高，若有腹痛时，注意与急性胰腺炎鉴别。⑤血象:白细胞计数增加，中性粒细胞比例升高。
3 治疗措施
应用胰岛素迅速纠正糖、脂肪代谢紊乱，补充液体迅速恢复血容量，纠正电解质及酸碱失衡，并注意治疗诱因及并发症。
3.1 持续静滴小剂量正规胰岛素方案 胰岛素以0.1u/（kg·h）加入生理盐水中静滴，2h后复查血糖，若没有下降至原值的10%，则胰岛素剂量加倍或输液速度加倍。当血糖 降至13.7mmol/l以下时改为5%葡萄糖加胰岛素（在3～5g 葡萄糖加1u胰岛素的基础上再增加2～4u胰岛素）静滴，根据血糖调整剂量使血糖波动于10.0mmol/l左右，直至尿酮阴性，逐渐过渡到皮下注射胰岛素及给口服制剂。对不能进食的病人每日给5%葡萄糖100g以保证热量供给。
3.2 补液 另建立一条静脉通路快速补液，24h补液量一般应达4000～6000ml，遵循先快后慢、先盐后糖原则，最初2h内输入1000～2000ml，以后每4h补给500ml，迅速恢复有效血容量是决定抢救成功与否的重要环节。对于老年患者，既往有心、肺疾病者，输液不宜过快，可在3～5天内逐渐纠正脱水。
3.3 纠正电解质紊乱 开始血钾高于正常者可暂缓补钾;开始血钾正常时，经4h胰岛素静滴，补液，见尿补钾;开始即有低钾改变时，立即补钾。补钾方法:能口服者尽量口服，鉴于钾在细胞内外的平衡较慢，补钾应维持5～7天。
3.4 纠正酸中毒 轻、中度酸中毒经补液及应用胰岛素即可获纠正，当hco3- <10mmol/l或co2- cp<11.2mmol/l，应予补碱，补碱不宜过多过快，否则会导致低钾，诱发脑水肿。
3.5 其它 对症治疗诱因及并发症。
作者单位:657000云南省昭通市第一人民医院
（收稿日期:2003-05-01）
